Туберкулез: удар по южному бастиону

Человеку, привыкшему к бескрайним российским просторам, Республика Северная Осетия -Алания кажется очень небольшой. С борта самолета вся ее территория - как на ладони. Поросшие лесом горы, сверкающие на солнце заснеженные вершины, строптивые реки, каменные монастыри, остатки старинных крепостей...

«Город ангелов», или Предупреждение Беслана

Путь всех въезжающих во Владикавказ пролегает мимо Беслана, рядом с которым находится аэропорт. По негласной традиции каждый хоть на минуту останавливается на бесланском мемориальном кладбище, чтобы у бронзовых плачущих женщин и 50 устремленных в небо ангелов почтить память невинных жертв теракта, ощутить чувство нашей общей вины и ответственности.

Уверен, стоя у этого мемориала, каждый участник недавно прошедшей во Владикавказе научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации борьбы с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в Южном федеральном округе», размышлял о ценности человеческой жизни. На плечах фтизиатров всегда, а сегодня более чем когда-либо, лежит особый груз. Действительно, трудно переоценить важность проблемы туберкулеза и ВИЧ-инфекции в современном мире.

Президентское внимание

Хотя конференция, которая прошла в зале «ЮНЕСКО» Северо-Осе-тинского государственного университета им. К.Хетагурова, была рассчитана на специалистов ЮФО, в ней участвовали ведущие ученые и практики российского и мирового уровня в области фтизиатрии и ВИЧ-инфекции. Поэтому она стала значимым событием не только для небольшой северокавказской республики, но и для всего Южного федерального округа и медицинской общественности страны. В работе форума приняли участие свыше 150 специалистов из 13 субъектов РФ. Благодаря поддержке проекта Глобального фонда «Развитие стратегии лечения населения РФ, уязвимого к ВИЧ/СПИДу и туберкулезу» и Всемирной организации здравоохранения научные сотрудники, медицинские работники первичного звена здравоохранения и специализированных служб ЮФО получили уникальную возможность из первых уст узнать обо всем новом в области туберкулеза и ВИЧ-инфекции, а затем на тренингах в ходе проведения двух семинаров закрепить необходимые навыки.

Особо стоит отметить поддержку фтизиослужбы республики со стороны главы Республики Северная Осетия - Алания Т.Мамсурова. В своем приветствии он не только отметил позитивные перемены в борьбе с туберкулезом, но и остановился на проблемах. Учитывая высокие показатели заболеваемости детей, заметил он, требуют безотлагательного решения вопросы организации детского туберкулезного санатория, образовательных учреждений для изоляции ребят из очагов туберкулезной инфекции, укрепления материально-технической базы противотуберкулезной службы, ее кадрового состава, активизация профилактической работы.

Открывая конференцию, министр здравоохранения Республики Северная Осетия - Алания В.Легкоев огласил Указ главы республики о награждении группы ученых, вносящих большой вклад в укрепление здоровья нации и оказывающих постоянную действенную помощь населению и медицинским учреждениям республики. Звания «Заслуженный врач Северной Осетии» получили директор НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова академик РАМН М.Перельман, его заместитель по научной работе профессор Б.Малиев и заведующий отделением торакальной хирургии этого института Т.Агкацев. Кроме этого, почетные грамоты Республики Северная Осетия - Алания вручены директору ЦНИИ туберкулеза РАМН члену-корреспонденту РАМН В.Ерохину и специалисту программы борьбы с туберкулезом в Российской Федерации Всемирной организации здравоохранения И.Абаевой, почетные грамоты Минздрава республики - фтизиопедиатру НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова профессору В.Аксёновой, руководителю Центра противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией Минздравсоцразвития России доктору медицинских наук О.Фроловой, руководителю научно-организационного отдела ЦНИИ туберкулеза РАМН профессору В.Пунге, заведующей отделом организации противотуберкулезной помощи НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова кандидату медицинских наук Е.Богородской, главному фтизиатру ЮФО кандидату медицинских наук Л.Шовкун и др.

И ВОЗ рядом...

...Все-таки живучий, крепкий у нас народ! Несмотря на социальные потрясения, экономические кризисы, безработицу, которые обрушились на него, особенно в 90-е годы, стоически переносит испытания. К счастью, с вступлением нашей страны в третье тысячелетие ситуация по туберкулезу стала понемногу улучшаться. В далекие уже трудные времена, бесспорно, нам помогли международные организации, в том числе такая мощная, как ВОЗ. Да, поначалу они пытались диктовать свои условия, внедрять свои программы, но Россия сохранила свою противотуберкулезную систему. А помощь ВОЗ помогла фтизиатрической службе выжить. Более того, в своей программе ВОЗ представила много полезного для РФ, что отметил М.Перельман.

Прежде всего, это касается укрепления связи противотуберкулезной службы и общей лечебной сети. Правда, объективности ради стоит отметить, что в стране по сей день нет их должной связи. Одна из слабых сторон нашего здравоохранения в том, что врачи различных специальностей слабо взаимодействуют между собой.

ВОЗ обратила внимание на повышение роли бактериологических исследований во фтизиатрии. В результате сегодня бактериологическая служба, работающая с туберкулезной инфекцией, значительно укрепилась. Это прогрессивный сдвиг, который на значительную высоту поднял культуру обследования больных, знания врачей, возможности диагностики и контроля за лечением туберкулеза.

Прогрессивным шагом стало активное привлечение к работе социальных служб, а также внимание к туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией, возрастающему количеству больных, у которых туберкулез вызван лекарственно-устойчивыми штаммами микроорганизмов.

Кричащие цифры

Специалисты не стремились дипломатично говорить о наболевшем, наоборот, открыто и откровенно вскрывали проблемы. Тон задал М.Перельман, кстати, основу своего медицинского образования получивший именно здесь, в Северо-Осетинском госмединституте. Он напомнил, что туберкулез - это социально зависимое заболевание. На социально-экономические факторы приходится примерно 75-80% всей проблемы, связанной с ним.

Цели современной стратегии борьбы с туберкулезом - профилактика заболевания, раннее и своевременное выявление больных, квалифицированное их лечение. Средствами достижения этих целей должны стать государственная поддержка, а также, что тоже очень важно, и региональная, взаимодействие общей лечебной сети и специализированной службы, развитие высоких технологий.

Сегодня трудно переоценить роль общей лечебной сети в выявлении туберкулеза. Но, как это ни парадоксально, для врачей общей лечебной сети предусмотрено очень мало конференций, лекций, занятий, образовательных программ по своевременному выявлению туберкулеза. Этот изъян требует исправления. По мнению доктора медицинских наук О.Отса (НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова), хирургия сегодня - составная часть комплексного лечения туберкулеза легких, в котором наряду с питанием, трудотерапией, соблюдением санитарно-гигиенического режима, коллапсо- и патогенетической терапией ведущая роль все-таки остается за специфической противотуберкулезной антибактериальной терапией. Общепризнано, что хирургия в этом комплексе должна получить еще большее развитие, чего пока нет. В ЮФО недостаточна хирургическая активность в лечении туберкулеза. И вообще, низка эффективность лечения - 60-65%. Это следствие высокой лекарственной устойчивости, в том числе множественной (МЛУ).

Еще одна проблема заключается в диспансеризации населения на основе высоких технологий. Сейчас Минздравсоцразвития России много работает над диспансеризацией. Без ее отлаженности у россиян не может быть хорошего здоровья, поэтому нужна жесткая система обследования.

По оценке Б.Малиева, учитывая, что в РФ успешно осуществляется нацпроект, в рамках которого практически все крупные ЦРБ и поликлиники получили современное оборудование (в том числе цифровое), профосмотры в сложившейся эпидситуации надо проводить ежегодно.
 
Поэтому вызывает удивление недавний документ Минздравсоцразвития России, в котором говорится о проведении флюороосмотров 1 раз в 2 года. На сегодня в РФ профосмотрами охвачено чуть более половины всего населения, в лучшем случае 50-60%. В целом, фтизиатры высказали свое недовольство нормативными документами, которые устарели и продолжают устаревать. Поэтому их изменение должно стать процессом, который бы постоянно находился под контролем.

По сообщению В.Пунги, в ЮФО имеют лицензии на проведение флюорографических методов исследования 1044 учреждения. За 2006-2007 гг. произошло переоснащение учреждений общей лечебной сети и противотуберкулезных учреждений высокоэффективной передвижной диагностической аппаратурой. Но новое оборудование оказалось высокочувствительным, часто выходит из строя.

По словам Л.Шовкун, практически во всех территориях ЮФО охват флюороосмотрами неудовлетворительный - 48-51%. На картину с заболеваемостью здесь влияют низкий прожиточный уровень, высокая миграция. Хотя Юг и не на первом месте в РФ по заболеваемости туберкулезом, связанным с ВИЧ-инфекцией, здесь отмечается его рост.
Ярким, очень полезным для фтизиатров было выступление О.Фроловой. В РФ зарегистрировано почти 400 тыс. случаев ВИЧ-инфекции. У нас наконец начали учитывать все случаи сочетанной патологии - туберкулез плюс ВИЧ-инфекция. В прошлом году зарегистрировано около 6 тыс. впервые выявленных сочетанных случаев. Это угрожающий темп роста, по сравнению с предыдущим годом он увеличился в 2 раза. Чаще всего туберкулез становится непосредственной причиной смерти больных ВИЧ-инфекцией - в 66,5% случаев.

К сожалению, когда говорят о проблеме туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, даже специалисты не имеют ясного понимания нозологической единицы «ВИЧ-инфекция». Часто ее именуют «ВИЧ/СПИД», однако такого определения нет ни в одной международной классификации болезней. Проблема - в дефинициях, и пришло время переходить на четкую систему медицинских знаний.

- Заболеваемость туберкулезом среди детей и подростков взаимосвязана с заболеваемостью взрослых, - напомнила В.Аксёнова. Очень часто по детям можно определить, что ждет нас в будущем. Детская заболеваемость в РФ высокая - 16,4 на 100 тыс. детского населения (2007), но есть территории, в которых она составляет 50 и более. Кстати, одна из проблемных - Северная Осетия, с показателем 36,1.

Каждый второй больной ребенок - с осложненной формой, с хронически текущим заболеванием. В будущем это инвалид. Диагностическая работа - основное, на что должны направлять свои усилия фтизиопедиатры. Пока они плохо обследуют детей, когда ставят их на учет. Эту проблему решать тяжело, надо менять приоритеты во фтизиопедиатрии, так же как и в подходах к заболеванию, о чем активно предупреждает ВОЗ. Приоритет за профилактикой локальных форм, вакцинопро-филактикой, качественной, контролируемой превентивной терапией.

Чуть больше трети среди всех заболевших в стране туберкулезом - бактериовыделители, что еще раз подтверждает несвоевременность их выявления. Тревожные данные: доля больных с МЛУ среди всех впервые выявленных больных - 4,3%. Это очень сложные, тяжелые больные, у которых микобактерии резистентны к существующим противотуберкулезным лекарственным препаратам. Они долго лечатся и зачастую безрезультатно. На очень высоком уровне смертность - 18,2 на 100 тыс. населения. У многих болезнь выявляется посмертно, значит, они прошли мимо врачей общей лечебной сети. Также много умерших в течение первого года наблюдения. Это указывает на то, что больного хотя и лечили, но без должного эффекта. Значит, его выявили поздно, с большими, осложненными процессами, которые не поддаются лечению. У большинства таких больных обнаруживается МЛУ микобактерии к противотуберкулезным препаратам. А вот низкий показатель смертности в республиках Дагестан, Ингушетия, Чеченской говорит о том, что такие больные умирают за пределами этих республик. Это неучтенные смерти.
 
К сожалению, среди умерших от туберкулеза 67,3% - люди трудоспособного возраста, это максимальный показатель. Так, от новообразований умирают около 11%, от болезней системы кровообращения - 6% людей трудоспособного возраста.

Так как же сегодня в нашей стране лечат туберкулез? Ответ напрашивается сам собой - плохо. Эффективность лечения по показателю «прекращение бактериовыделения» застыла на цифрах 73-74%. Эффективность закрытия полостей распада - 63%. Значит, даже после лечения они остаются. Клиническое излечение туберкулеза органов дыхания достигает 31,2% (2007). Эти кричащие цифры свидетельствуют о том, что пока туберкулез не удается излечить полностью. Очень   мало   пациентов   (всего треть) снимаются с учета как выздоровевшие.

Без масок и респираторов

Лечение больных туберкулезом сегодня - дело весьма сложное. Для этого необходимы высококвалифицированные фтизиатры, а их число в стране неуклонно снижается. Фтизиатрия стала непрестижной. Практически во всех территориях средний возраст специалистов превышает 50 лет. Без привлечения молодежи не обойтись. Следует также повышать образовательный уровень медиков.

В ЮФО есть хороший пример решения кадровой проблемы. Как рассказал главный врач Республиканского противотуберкулезного диспансера Чеченской Республики кандидат медицинских наук Арби-Хажи Сайдуллаев, начиная с 1 апреля 2008 г. постановлением регионального правительства начали выплачивать надбавки к заработной плате работникам противотуберкулезной службы: врачам - 10 тыс. руб., средним медработникам - 6 тыс., младшему медперсоналу - 3 тыс. руб. В республике фтизиатров практически приравняли к врачам общей практики. Такой позитивный опыт хорошо бы распространить на всю Россию.

По мнению М.Перельмана, у нас очень плохо обстоит дело с инфекционным контролем и профилактикой туберкулезной инфекции. Фтизиатры привыкли работать без масок и респираторов. Сегодня проблема инфекционного контроля, по сути, является санитарно-эпидемиологической и должна решаться на совершенно другом, непривычном для большинства уровне. Это строгое разграничение потоков больных, госпитализация с соблюдением целого ряда принципов, защита медиков от инфекции, это, наконец, целая система воспитательных мер, которой пока нет.

...Посещая вместе с медицинским специалистом программы ВОЗ по борьбе с туберкулезом в РФ И.Даниловой Республиканский противотуберкулезный диспансер, мы обратили внимание на чуткое отношение персонала к пациентам. Но вот беда, сами фтизиатры не соблюдают мер особой предосторожности. А ведь, согласно статистике, медики заболевают туберкулезом примерно в 5 раз чаще, чем население в целом.

Что там, за пиком?

Дискуссии, которые возникали после выступлений докладчиков, лучше всего свидетельствовали о том, что никто не остался равнодушным. Конференция получилась не узконаправленной - многосторонней и насыщенной. Очень точно подметил В.Ерохин, что, только обсуждая вопросы, можно приблизиться к их разрешению. Живое общение способствует поиску новых схем и режимов лечения туберкулеза. Все отмечали обязательность комплексного лечения, говорили о бережном гуманном подходе к таким пациентам.

И конечно, все искренне благодарили организаторов, которые смогли собрать на гостеприимной осетинской земле весь Юг России по проблемам, наиболее актуальным для страны в целом. Кстати, почетный гость конференции, директор Новосибирского НИИ туберкулеза, доктор медицинских наук В.Краснов получил здесь хороший опыт для проведения подобного форума в Сибирском федеральном округе.

...Туберкулез - своеобразный маркер благополучия общества в отношении здоровья. Вне сомнения, проведение конференции скажется на улучшении эпидемиологической ситуации по этому заболеванию во всех регионах ЮФО, снижении инвалидизации и смертности, повышении качества жизни пациентов.

Александр ИВАНОВ, спец. корр. «МГ».