Главный плацдарм

46 лет назад Правительство СССР приняло постановление о строительстве института медицинской радиологии в городе Обнинске. Это было связано с широким применением атомной энергии для разработки новых диагностических, лечебных и исследовательских технологий в медицине и биологии, а также модификаторов их действия. Первым директором института был академик АМН СССР Георгий Зед-генидзе. И вот уже более 30 лет Медицинским радиологическим научным центром (такое название он носит с 1978 г.) РАМН руководит академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ Анатолий ЦЫБ.

На острие проблемы

В стране на официальном учете состоит свыше 2 млн 300 тыс. онкологических больных, ежегодно выявляется порядка 450 тыс. новых случаев заболеваний, причем свыше 60% из них - в трудноизлечимых формах. Экономический ущерб только от онкологических заболеваний составляет более 90 млрд руб.в год.

Эти цифры говорят, насколько важны новые эффективные разработки в данной области. Однако современные высокотехнологические радиологические методы разрабатываются главным образом в крупных научных центрах, где создана необходимая инфраструктура, подготовлены высококвалифицированные специалисты.Таким плацдармом для прорыва на радиологическом направлении и стал МРНЦ РАМН. Но, как ни грустно сознавать, практически единственным в стране плацдармом...

В штате научного центра 352 научных сотрудника, в том числе 60 докторов наук. Из них 26 профессоров и 172 кандидата наук представляют медицину, биологию, физику, математику, технику, химию, фармацию. В его стенах сформировались как ученые известные академики РАМН Н.Бочков, В.Боголюбов, И.Дедов, В.Иванов, В.Смирнов, Е.Гинтер, член-корреспондент РАЕН А.Ярилин, а также директор МРНЦ академик РАМН Анатолий Цыб. Анатолий Фёдорович - крупный специалист в области радиологии, онкологии, радиационной медицины, председатель научного совета «Медицинская радиология и радиационная медицина», содиректор Сотрудничающего центра ВОЗ по радиационной эпидемиологии и подготовке кадров, председатель Российской научной комиссии по радиационной защите, лауреат Государственной премии и премии Правительства РФ.

В 60-е годы в Институте медицинской радиологии работал всемирно известный ученый, лауреат Кембе-ровской премии по генетике Николай Владимирович Тимофеев-Ресовский. Именно о нем, о его невероятно сложной и уникальной судьбе написана Даниилом Граниным повесть «Зубр». Медаль, учрежденная ученым советом МРНЦ РАМН в память о великом испытателе, присуждается российским и иностранным деятелям науки за особые достижения в области радиобиологии, радиационной генетики, эволюционного учения и охраны окружающей среды.

Практика лечения

- Анатолий Фёдорович, если можно, в двух словах поясните основную направленность усилий, прилагаемых вашим коллективом.

- В научных подразделениях центра разрабатываются и реализуются новейшие наукоемкие медицинские технологии, внедрение которых в практику способствует решению ряда социально значимых проблем отечественного здравоохранения. Нам удается поддерживать достаточно высокий уровень фундаментальных исследований, многие из которых ложатся в основу новых методов диагностики и лечения наших пациентов. В комбинации с традиционными они позволяют добиваться наилучших результатов - вернуть пациента к привычной жизни и труду при минимальных затратах.

- Например...

- В качестве примера можно назвать такие радиологические технологии, как лечение радиоактивным йодом-131 больных диффузно-токсическим зобом и раком щитовидной железы с отдаленными метастазами (радиойодтерапия), раком предстательной железы (брахитерапия с использованием микроисточников йода-125), применение нейтронного излучения атомных реакторов и ускорителей (дистанционная нейтронная и нейтрон-захватная терапия), а также калифорния-252 (внутритканевая терапия), лазерная фотодинамическая терапия, лучевой компонент в технологии органосберегающих операций, локальная гипертермия, клеточная терапия с радиоактивной меткой стволовых клеток, восстановление фертильности у излеченных онкобольных репродуктивного возраста и т.д.

- И насколько доступна эта высокотехнологичная радиологическая помощь?

- К сожалению, эти технологии являются малодоступными для нуждающихся. Они разрабатываются и применяются в единственном на всю страну нашем научном центре, где создана надлежащая база и имеется многолетний клинический опыт. Понятно, что один научный центр, какой бы он ни был, не в состоянии обеспечить потребности населения страны в предоставлении такой помощи. Да и подавляющее число россиян из-за низкой платежеспособности не могут позволить себе выехать для лечения далее ближайшей районной или областной больницы. Решить эту проблему можно созданием сети современных центров высокотехнологичной радиологической помощи международного уровня. Но для этого нужна финансовая поддержка. На здоровье россиян явно требуется расходовать больше средств, чем сегодня.

- Как вы полагаете, какие методы радиологии сегодня особенно востребованы?

- Практически все. Так, в большинстве стран при лечении больных диффузно-токсическим зобом с явлениями тиреотоксикоза на первое место вышла радиойодте-рапия, так как хирургическое и лекарственное (гормональное) лечение может сопровождаться тяжелыми осложнениями (хирургическое вмешательство), либо недостаточно эффективно (лекарственный метод). Не уступая в эффективности хирургическому лечению, она исключает риск осложнений. Процедура хорошо переносится, эффективность лечения составляет 90-95%. В таком лечении ежегодно нуждаются около 25 тыс. пациентов. Но из-за отсутствия специализированных отделений она доступна примерно 5% больных. Мы выполняем радиойодтерапию, у нас 28 специализированных коек, а еще ее проводят в Российской медицинской академии последипломного образования.

Радиойодтерапия особенно эффективна и не имеет альтернативы также при лечении больных дифференцированной   формой рака щитовидной железы, особенно при наличии отдаленных метастазов. Ежегодно в радиойодтерапии нуждаются около 4 тыс., а предоставлена она может быть только около 500 пациентам. В то же время показатели 5- и 10-летней выживаемости больных раком щитовидной железы с метастазами в легкие, пролеченных в нашем центре, составляют 97,6 и 88,8% соответственно.

Другим востребованным и эффективным методом является брахитерапия рака предстательной железы с помощью микроисточников йода-125. Заболевание наиболее распространено и занимает первое место в США, второе - в странах Западной Европы и четвертое - в России. Лечение этим способом можно проводить и при наличии сопутствующих заболеваний, сократить госпитализацию до 2 дней и обеспечить в дальнейшем высокое качество жизни и трудоспособность пациентов.

Данная технология эффективна также при рецидивном раке предстательной железы, когда другие методы неприемлемы или малоэффективны. Возможности брахите-рапии расширяются при использовании спиральной компьютерной томографии и стереотоксической приставки. Это позволяет проводить радикальное лечение вне зависимости от объема железы и при распространении опухоли за пределы капсулы.

Лечение этим методом дорогое. Препятствием к существенному снижению себестоимости служит отсутствие налаженного производства микроисточников йода-125. Проблему надо решать на государственном уровне, так как можно будет быстро добиться снижения смертности от этого заболевания и увеличения продолжительности жизни мужчин.

Что для этого нужно сделать? Во-первых, тиражировать новую технологию в некоторые субъекты РФ с подготовкой специалистов (врачей-урологов и медицинских физиков-дозиметристов) в созданном на базе МРНЦ РАМН учебно-методическом центре. Во-вторых, расширить наш коечный фонд.

О других научных направлениях. В нашем центре разработана и внедрена в практику гамма-нейтронная и комбинированная нейт-ронзахватная терапия, в которой ежегодно нуждаются до 30 тыс. больных с радиорезистентными новообразованиями. Это опухоли слюнных желез, мягких тканей, головы и шеи, молочной железы и других локализаций. Впервые в стране такое лечение было проведено на базе исследовательского реактора БР-10 ФГУП ГНЦ-ФЭИ им. А.И.Лейпунского в Обнинске. Но развитие этого вида лечения упирается в межведомственные взаимодействия при реализации «нейтронного» проекта на базе нашего центра. В настоящее время мы располагаем самым богатым в мире опытом внутритканевой терапии нейтронами калифорния-252 при опухолях головы и шеи.

Одна из современных лазерных технологий - фотодинамическая терапия (ФДТ). Она показана значительному числу онкологических больных с локализацией опухоли в местах, трудонодоступных для традиционных методов лучевой терапии или с опасностью нежелательных последствий применения сложных хирургических вмешательств. Это опухоли кожи, располагающиеся вблизи глаз, в области ушной раковины, гениталий, волосистой части головы и т.д. Применение ФДТ самостоятельно и в комбинации с традиционным лучевым, хирургическим или лекарственным лечением в 80-90% случаев ведет к излечению, сокращению длительности пребывания в стационаре до 10 дней и даже к отказу от самостоятельных радикальных курсов лучевой терапии.

Вопрос доступности такого вида лечения можно решить путем создания сети кабинетов ФДТ в регионах, обучения кадров на нашей базе и тиражирования отработанной технологии. Стоимость оснащения такого кабинета составляет порядка 1,5-2 млн руб., а затраты на один курс лечения с использованием отечественных препаратов - до 80 тыс. руб. Пойти на такие расходы стоит, речь ведь идет о здоровье россиян.

Еще на одном методе хотел бы остановиться. Это органосохраняющие технологии комбинированного лечения больных саркомами опорно-двигательного аппарата. При злокачественном поражении костей для пациента и его родственников небезразлично, как он будет жить после проведенного лечения. Мы отказались от ампутаций и проводим органосохраняющие операции на конечностях в комплексе с облучением ложа удаленной опухоли и последующим замещением дефектов кости облученными вне организма реплантантами или современными эндопротезами. Пятилетняя выживаемость больных приближается к 70%. Рецидивов заболевания у этой группы пациентов не зарегистрировано. Кроме того, более чем в 70% случаев сохраняется полноценная конечность.

- А как обстоит дело с репродуктивным здоровьем онкологических больных?

- Безусловно, особое беспокойство вызывает уровень онкологических заболеваний в социально значимом возрасте до 45 лет. Здесь каждый шестой онкологический диагноз в возрастной категории 15-24 года - это лимфогранулематоз, 38% заболевших раком молочной железы - женщины в возрасте до 49 лет.

А ведь многие хотели бы в будущем иметь детей. Поэтому сегодня возникла необходимость разработки государственной программы по сохранению фертильности, а значит, и улучшению качества жизни онкологических больных. К сожалению, у нас существует табу на реализацию репродуктивной функции у больных, перенесших рак, в то время как в некоторых развитых странах эта проблема решается. В США, например, Обществом клинических онкологов разработаны методические рекомендации «Сохранение фертильности у онкологических больных». Особое место в изучении возможных методов реализации репродуктивной функции у онкологических больных занимает предымплантационная генетическая диагностика, позволяющая проводить у эмбриона до его имплантации анализ возможных наследственных заболеваний.

В МРНЦ инициирована программа «Репродуктивное здоровье онкологических больных». Это совместное научное исследование с Федеральным государственным учреждением «Центр акушерства, гинекологии и перинатологии». В рамках этой программы начаты исследования по криоконсервации генетического материала до начала лечения онкологического заболевания, молекулярно-биологической диагностике носительства он-комутаций, изучению функционального состояния репродуктивной системы. Рассматривается возможность создания координирующего и методического центра репродукции для онкологических больных на базе нашего центра.

Надо сказать, что развитие ядерно-медицинских методов диагностики и лечения тесно связано с созданием современного оборудования, например гамма-камер, томографов и ПЭТ-центров, и производством новых радиофармпрепаратов (РФП), представляющих собой соединение радионкулидов с химическими и биологически активными веществами, избирательно доставляемыми к патологическому очагу.

В настоящее время наблюдается бум на рынке РФП. России, к сожалению, в этом отношении нечем похвастать.

- А что могло бы способствовать выходу ее на рынок РФП? У вас есть на этот счет предложения?

- Недавно совместно со Славянским биотехнологическим центром (Москва), Институтом ядерных исследований РАН (Троицк) и ФГУП ГНЦ ФЭИ им. А.И.Лейпунского (Обнинск) мы разработали программу по созданию и производству лекарственных средств и радиофармпрепаратов нового поколения на основе наночастиц. В результате ее реализации можно поставить на промышленное производство около двух десятков защищенных патентами, эффективных, не имеющих аналогов в мире, недорогих медицинских лекарственных средств и РФП нового класса, которые могут быть эффективно использованы при целом ряде распространенных онкологических (рак и меланобластома кожи, опухоли внутренних органов и др.) и неонкологических (СПИД, туберкулез, малярия, гепатит С, диабет и его осложнения, приводящие к ампутации конечностей и др.) заболеваний. Затраты окупятся в течение 2-3 лет даже при использовании для лечения одного-двух из вышеперечисленных заболеваний. Мы сможем отказаться от импорта обширной группы фармацевтической продукции и РФП, обеспечить внутренние потребности, выйти на многомиллиардный внешний рынок фармацевтической и радиофармацевтической продукции.

Создание и производство нового класса препаратов для нейтрон-захватной терапии (НЗТ) позволит на новом уровне реализовать высокотехнологичные методы для более чем 1500 пациентов в год. Стоимость лечения за рубежом по данной технологии в настоящее время составляет от 60 тыс. долл., при этом 30-50% затрат приходится на препараты - средства адресной доставки нейтронзахватных нуклидов в опухоль.

Создано также лекарственное средство на основе нанографита углерода. Экспериментальные исследования, проведенные в нашем центре, показали его высокую эффективность при местном воздействии на меланобластому. Кстати, эта одна из самых агрессивных злокачественных опухолей поражает главным образом кожу, нечувствительна к излучению, применяемому с лечебной целью в онкологии. Поэтому лечение больных с меланобластомой представляет серьезную задачу.

- Центр как партнер в международном научном сотрудничестве. Что это дает МРНЦ? Расскажите о научных проектах центра с международными организациями, в том числе ВОЗ, МАГАТЭ. Какое они имеют практическое значение?

- Главная задача научных исследований, ведущихся в нашем центре, - получать новые научные данные о действии излучений на организм человека и разработать на их основе современные диагностические и лечебные технологии. Этой цели подчинена вся структура центра. В клинический сектор (руководители - заместитель директора, доктор медицинских наук профессор Б.Бердов, главный врач, доктор медицинских наук Н.Юрченко) входят 28 отделений и лабораторий, а также клиника на 400 коек и консультативно-поликлиническое отделение, в экспериментальный (руководитель - заместитель директора, доктор биологических наук, профессор А.Саенко) - 16 научных лабораторий и виварий, в радиационно-эпидеми-ологический сектор - национальный регистр (руководитель -заместитель директора, член-корр. РАМН, доктор технических наук, профессор В.Иванов) - 4 научные лаборатории.

Кстати, радиационно-эпидемиологический сектор был создан в 1994 г. по постановлению Правительства РФ для обеспечения функционирования Российского государственного медико-дозиметрического регистра (РГМДР) лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС. На протяжении этих лет в нем проводились фундаментальные и прикладные научные исследования в области радиационной эпидемиологии и оценки радиационных рисков на базе созданной в стране единой системы радиационно-эпидемиологической регистрации и постоянно функционирующей системы РГМДР. Последняя охватывает всю территорию России через региональные центры, областные и районные отделения. Это позволяет собирать медико-дозиметрическую информацию из 4 тыс. медицинских учреждений России по единой компьютерной технологии. Здесь хранится, обрабатывается и ежегодно пополняется персональная информация на более чем 630 тыс. граждан, подвергшихся радиации, в том числе на 180 тыс. ликвидаторов.

За большой вклад   в изучение медицинских последствий чернобыльской аварии на базе радиаци-онно-эпидемиологического сектора учрежден Сотрудничающий центр ВОЗ по радиационной эпидемиологии и подготовке кадров. Научные результаты сотрудников отражены в официальных документах ВОЗ и МАГАТЭ, к ним обращаются ученые других стран.

Центр является координатором и ответственным исполнителем 15 международных программ и проектов по изучению медицинских последствий аварии на ЧАЭС. В результате проведения крупномасштабных международных исследований были обследованы и взяты на специальный диспансерный учет большие группы населения, в первую очередь дети и подростки, проживающие на территориях, загрязненных радионуклидами в результате аварии. Это позволило обеспечить раннюю диагностику, эффективное лечение и реабилитацию пациентов, прежде всего с заболеваниями щитовидной железы.

В ходе выполнения международных проектов около 200 сотрудников центра прошли стажировку в ведущих зарубежных центрах по современным методам диагностики заболеваний, ретроспективной дозиметрии, радиобиологии и радиационной эпидемиологии. Только за последние 5 лет на базе центра были проведены 7 международных научно-практических семинаров, более 40 международных совещаний, в которых приняли участие более 6500 российских и зарубежных специалистов.

С 2000 г. центр является российским отделением Международного банка ткани рака щитовидной железы, обнаруженного у лиц, облученных в детском возрасте в результате аварии на ЧАЭС. Банк учрежден Еврокомиссией, ВОЗ, Национальным институтом здоровья  (США), Мемориальным фондом здравоохранения Сасакавы (Япония). Образцы, хранящиеся в банке (около 700), используются в научных целях в различных лабораториях мира.

С 1992 г. в МРНЦ совместно с ГМНЦ (Москва) и Брянским лечебно-диагностическим центром в рамках серии международных грантов проводит совместные работы с Центром исследования рака им. Фреда Хатчинсона (США) по оценке медицинских последствий аварии на ЧАЭС.

В рамках заключенного соглашения с Хиросимским университетом (Япония) проводятся обмен специалистами и совместные исследования в области применения современных методов ретроспективной дозиметрии человека при крупномасштабных радиационных воздействиях на население (радиационные аварии, последствия ядерных испытаний, потенциально возможные террористические акты).

В качестве примера международного сотрудничества можно привести и проведение при поддержке МАГАТЭ и Всемирного ядерного университета первой в Российской Федерации международной научной сессии «Ядерная медицина и радиофармацевтика». Полученные знания слушатели смогут использовать в своей практической работе, а также в научных исследованиях. По итогам научной сессии ее участникам были вручены сертификаты международного и государственного образцов.

На этой сессии обсуждались вопросы создания национальных проектов «Ядерная медицина» в целях развития доступных для широких слоев населения ядерно-медицинских технологий диагностического и лечебного назначения, а также организации на базе МРНЦ РАМН федерального центра ядерной медицины России, который имел бы хорошие шансы эволюционировать в международный центр ядерной медицины. Это наша перспектива.

- Имена многих ваших ученых хорошо известны. А из молодой плеяды кто сегодня в числе отличившихся и в чем конкретно себя проявил?

- Научный процесс в нашем центре ориентирован на получение новых знаний в области медицинской радиологии, радиобиологии и радиационной медицины и эпидемиологии и на использование новых разработок на практике. Если с этих позиций посмотреть на работу молодых ученых, то практически каждый из них внес свою лепту. Радиология - широкая дисциплина, предоставляющая и широкое поле для проявления способностей молодых исследователей. Мы уже говорили о брахитерапии при раке предстательной железы микроисточниками йода-125. Большая заслуга в этом молодого ученого - кандидата медицинских наук, директора Научно-методического центра брахитерапии на базе МРНЦ РАМН Владимира Свиридова. Доктор медицинских наук Валерий Крылов возглавляет отделение лечения открытыми радионуклидами, где разрабатываются и успешно применяются ядерно-медицинские методы терапии при токсическом зобе, раке щитовидной железы, метастазах злокачественных опухолей в кости, тяжелых формах ревматоидного артрита и др. Доктор медицинских наук Виталий Скоропад стажировался в Японии, Бельгии, Германии, Испании и других странах. При его активном участии была разработана и внедрена в лечебную практику внутриопера-ционная лучевая терапия. Этот метод успешно применяется при лечении больных с опухолями желудка, брюшной полости, костей и др. Профессор Игорь Гулидов руководит отделением, где разрабатываются и применяются в лечебной практике новые методы лучевой терапии. В частности, разработанная в МРНЦ РАМН гамма-нейтронная терапия успешно проведена более чем 600 больным. Кандидат медицинских наук Александр Ку-рильчик избрал для себя органо-сохраняющие технологии. Можно назвать и другие имена тех, кто продолжает славные традиции старшего поколения ученых и приумножает их, в том числе в рамках ежегодно проводимой в мае международной школы по радиобиологии, в которой обычно участвуют более 150 аспирантов и научных сотрудников из различных регионов России, Белоруссии, Украины, Армении и Казахстана. Они обсуждают лекции ведущих ученых по современным проблемам радиобиологии, молекулярной биологии, генетики, онкологии и медицинской радиологии.

Один из многих

Научных подразделений в МРНЦ очень много, и у каждого - свое направление деятельности. Мы побывали в отделе лазерной и фотодинамичной терапии. Он состоит из двух подразделений - клиники на 30 коек и экспериментальной лаборатории. Заведует им доктор медицинских наук, профессор, вице-президент и академик Лазерной академии наук РФ Михаил Каплан. Вот что он рассказал.

- Пациенту с опухолью вводится внутривенно специальное вещество. Оно накапливается в раковых клетках. Почему, пока никто до конца объяснить не может. Видимо, потому, что обменный процесс в них выше, чем в здоровых.

Когда вещества собралось достаточно, к патологическому очагу подводится лазерное излучение. Если это на коже, то непосредственно, а если это пищевод, бронхи, кишечник, - через эндоскоп, бронхоскоп и т.д. Когда лазерное излучение взаимодействует с этим веществом, вырабатывается синглентный кислород, вроде озона, только гораздо активнее, и у него другая структура. При этом возникает мощное окисление и клетка «сгорает». Поврежденная ткань «уходит», организм ее отвергает. Наступает заживление.

Метод новый, эффективный, позволяет получать отличные результаты. Конечно, если на коже, например, огромная опухоль, то тогда комбинируем с лучевой терапией. Поэтому хочу подчеркнуть, что лазерная фотодинамичная терапия не панацея. Она применяется в сочетании с другими методами - хирургическим лечением, лучевой и химиотерапией для усиления лечебного эффекта. Но этот метод встраивается в общепринятые мировые стандарты лечения злокачественных опухолей.

Лечим же мы рак кожи, слизистой, полости рта, бронхов, пищевода, желудка, кишечника и т.д. Плохо поддаются опухоли печени. Потому что туда трудно доставить свет. В эту область организма нужно внедрить световод через иглу. Допустим он попал в метастаз, облучил, получился необходимый эффект разрушения. Но это уже как бы второй этап лечения, более высокая категория, как говорится, экстракласса. Но скажу, что этот метод в настоящее время у нас и за рубежом активно разрабатывается.

Все препараты, с которыми мы работаем, наши, российские. Это мой принцип. Более того, наши отечественные не хуже, а во многих случаях даже лучше, к примеру, американских, немецких. Наши более эффективны, менее токсичны и дешевле. Аппараты в отделе тоже отечественного производства. Они качественные. Так что здесь мы не позади, даже кое в чем впереди.

Всего же в нашей стране в подобном методе лечения нуждаются, по самым скромным подсчетам, около 60-70 тыс. человек ежегодно.

Что касается коллектива отдела, то знаний и опыта им не занимать - 3 доктора наук, 10 кандидатов. Мой послужной список в центре -45 лет, фотодинамикой занимаюсь 20 лет. Есть много учеников. Так что всё у нас в порядке...

Галина ПАПЫРИНА, спец. корр. «МГ».
Обнинск, Калужская область.