Великая сила профилактики

Диспансеризация в нашей стране стала частью целостной системы профилактики заболеваний. В советское время она также проводилась. Но диспансеризация была другая. Сегодня порядок проведения её расширился, он учитывает достижения медицины последних лет.

Особый «фон» всеобщей диспансеризации создаёт демографическая ситуация. Резерв повышения рождаемости не бесконечен. Поэтому особое значение имеет снижение уровня общей смертности, которая по-прежнему достигает в России высоких цифр. Хотя многие болезни, влияющие на показатели смертности, могут быть предупреждены.

Каждому врачу понятно, что если больному назначить профилактические меры, может быть, и не возникнет необходимость в применении высокотехнологичных методов лечения, а прогноз течения заболевания будет совершенно иной. О первых итогах проведения диспансеризации – беседа корреспондента «МГ» с директором ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины», главным специалистом по профилактической медицине Минздрава России, профессором Сергеем БОЙЦОВЫМ.

– Сергей Анатольевич, как можно оценить темп всеобщей диспансеризации в этом году?

– Сейчас она набрала очень хороший темп. Если бы поликлиники стартовали с января в таком режиме, то к моменту нашей с вами беседы она бы уже завершилась. Ежедневно диспансеризацию проходит примерно 100 тыс. человек, такой темп можно назвать не только достаточным, но и высоким. Думаю, что в следующем году коллеги смогут работать даже с более низкими показателями, если начнут проведение диспансеризации с самого начала года, сразу после новогодних каникул.

В передовые регионы по проведению диспансеризации бесспорно вышли Белгородская, Ивановская, Пензенская области, Республика Мордовия. В этих территориях диспансеризация завершена. Есть целый ряд регионов, которые сумели сделать плановые задания более чем на 90%. Это Воронежская, Рязанская, Тюменская области, республики Дагестан, Чувашская. В числе лучших – 21 территория. В них диспансеризацией охвачено более 70% подлежащего ей контингента. В этих субъектах проживает 12 млн человек.

Явное отставание наметилось в 23 регионах. Они не сумели выполнить даже половину заданного объёма диспансеризации, плановые показатели достигнуты менее чем на 35%. Очень плохо, и в первую очередь для наших граждан, но они вряд ли сумеют справиться в этом году с полученными заданиями. Это Вологодская область, Республика Карелия, Ненецкий автономный округ, Мурманская, Магаданская области и др. И совсем плохо дела обстоят в Еврейской автономной области, где диспансеризация фактически только начинается, её прошли чуть больше 6%. А проживает в этих регионах примерно 2,8 млн человек.

И наконец, третья группа, в которую условно можно включить 35 регионов. В ней план выполнен на 35-70%, а население насчитывает около 11,9 млн человек. Понятно, что от положения дел в этих регионах зависит ситуация в целом по стране. Так что органам управления здравоохранением на местах придётся приложить максимум усилий, чтобы исправить положение.

-    А можно ли сказать, что все нуждающиеся в оказании высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), выявленные в ходе диспансеризации, её получат?

-    Думаю, что да. Но надо понимать, что в главные задачи диспансеризации не входит выявление лиц, которым требуется высокотехнологичная помощь. Почему я об этом заявляю? Если проанализировать результаты дополнительной диспансеризации работающего населения, которая проводилась в нашей стране с 2006 по 2012 г., то тогда число нуждающихся в ВМП составило менее 1%. Хотя для этого была выделена специальная графа в отчётности. Предварительные итоги нынешней также свидетельствуют, что нуждающиеся в ВМП составят десятые доли процента. В процессе диспансеризации гораздо чаще выявляются факторы риска, и задача медиков рассказать о них пациентам, помочь их скорректировать. Кроме того, значительная часть пациентов берётся под диспансерное наблюдение участковых терапевтов.

-    С какими трудностями сталкиваются врачи на местах при проведении диспансеризации?

-    В первую очередь недостаточно активно ведётся работа по убеждению населения серьёзно заняться своим здоровьем. Помимо средств массовой информации, пропагандировать и приглашать людей пройти диспансеризацию должны сами медицинские работники. Прежде всего это касается участковых терапевтов, работающих с ними медицинских сестёр. Большое значение приобретает правильная организация диспансеризации. Когда хорошо работает отделение или кабинет медицинской профилактики, тогда и нагрузка на участкового терапевта и других специалистов существенно снижается. В свою очередь, это влияет на пропускную способность процесса. К объективным факторам, которые отрицательно влияют на темп и качество проведения диспансеризации, можно также отнести дефицит участковых терапевтов в некоторых поликлиниках. К сожалению, в ряде регионов коэффициент совмещения достигает 1,5, а в некоторых «зашкаливает» до 2. Согласитесь, что в таких условияхповышенная нагрузка выпадает на участковых терапевтов и без диспансеризации.

Несколько проще провести её в сельской местности. В глубинке люди проживают по адресам постоянной регистрации, они прикреплены к ближайшей поликлинике. Да и приглашать их пройти осмотры существенно проще. На успех дела влияет и то, что большинство врачей неплохо знают проживающих на их участках сельчан.
 
В крупных мегаполисах ситуация совершенно другая. Человек живёт в одном месте, а прикреплён к поликлинике в соседнем районе, при этом работает в третьем. Найти такого гражданина и пригласить пройти диспансеризацию – задача со многими неизвестными. При этом надо убедить его выбрать время и приехать в поликлинику. Похожая ситуация и в населённых пунктах, расположенных недалеко от крупных городов. Кроме того, в ряде территорий значительная часть населения выезжает на заработки в другие регионы…

Мы это прекрасно понимаем. Но диспансеризация позволяет провести «инвентаризацию» здоровья людей на каждом конкретном участке. «Хозяин» здесь – участковый терапевт, который должен действовать настойчиво.

– Какие проблемы в организации работы районных поликлиник должны быть решены в ближайшее время, чтобы диспансеризация проводилась более эффективно?

– В этой работе задействованы три основных участника: администрация поликлиники, отделение или кабинет профилактики, участковые терапевты. В приказе о порядке проведения диспансеризации взрослого населения и методических рекомендациях, изданных Минздравом России, чётко записано, как она должна проводиться. Если следовать этим нормативным документам, то она не создаст дополнительных трудностей в работе поликлиники.

Тем не менее руководители поликлиник допускают одну и ту же типичную ошибку, отрицательно сказывающуюся на темпе диспансеризации. В лечебных учреждениях, обслуживающих более 20-25 тыс. населения, создаётся кабинет медицинской профилактики, а не отделение. В результате он не справляется с потоком пациентов, их приходится направлять для диспансеризации сразу к участковым терапевтам. Таким образом, фактически вся работа по её проведению перекладывается на их плечи. Это неправильно. Средние медицинские работники должны оформлять документы, писать направления на исследования, помогать пациентам пройти анкетирование, записывать антропометрические данные. Именно это и предписывает приказ Минздрава России.
 
Нам предстоит также разобраться, почему на второй этап диспансеризации отправляется гораздо больше пациентов, чем прогнозировалось. Особенно это касается консультаций урологов и гинекологов. По предварительным оценкам специалистов, зачастую подобные назначения являются ни чем не оправданными.

– Наверное, эффективность диспансеризации зависит и от ответственности граждан за своё здоровье…
– Понятие ответственности гражданина  за своё здоровье – это элемент общей культуры, которая воспитывается исторически. Специфика российских законов такова, что ответственность гражданина за своё здоровье минимальна. В Законе об охране здоровья граждан записано, что гражданин обязан заботиться о своём здоровье. Но как мотивировать людей делать это, не обозначено. И всё же, лично я считаю, что можно поправить положение. В телевизионных передачах, в публикациях в газетах, журналах, заручившись поддержкой известных артистов, спортсменов, врачей надо подталкивать людей к ведению здорового образа жизни, формированию ответственности за здоровье, скажу даже так, перед членами своей семьи. Но воспитывать отношение к своему здоровью как к важнейшей ценности нужно со школы, с детского сада, с младенческого возраста.

– Представители Общества врачей доказательной медицины год назад распространили сообщение, что датскими учёными был опубликован систематический обзор рандомизированных клинических испытаний, в которых сравнивали смертность между группами бессимптомных лиц в возрасте до 65 лет, одни из которых проходили периодические профилактические осмотры, а другие – нет. Всего в обзор было включено 16 РКИ с общим числом участников 182 880 человек. Результаты исследования показали, что регулярное прохождение периодических профилактических осмотров не снижало ни общую смертность, ни смертность от каких-то отдельных заболеваний. Это действительно так? Или приведённый доклад некорректно трактуется отдельными специалистами?

– Современная медицина построена на доказательных принципах, им и надо следовать. Другое дело, что полученные в ходе исследований факты нужно уметь правильно интерпретировать, понимать, оценивать их в определённом контексте. Названное исследование было проведено на Западе. Не секрет, что уровень смертности, распространённости факторов риска, которые приводят к высокой летальности, там несоизмеримо ниже, чем в нашей стране. Соответственно эффективность профилактического консультирования жителей Европы будет значительно меньше, чем в России.

Но и это не всё. Само по себе профилактическое консультирование является значимым, но недостаточным элементом для того, чтобы достичь желаемого успеха. И особенность всеобщей диспансеризации заключается не только в углублённом профилактическом консультировании. Смысл её и в оказании конкретной помощи для коррекции выявленных факторов риска, проще – в избавлении от вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем), рационализации питания, повышении физической активности и т.д. Названная позиция является не менее значимой, чем скрининг на факторы риска или диагностика заболеваний на ранних стадиях.

Наша диспансеризация содержит ещё одну серьёзную опцию – организацию диспансерного наблюдения. Это особенно ценно для пациентов, у которых есть доказанное заболевание или очень высокий риск его развития. Зачастую патологические процессы в этой группе протекают скрытно. Но именно среди неё регистрируется большое количество внезапных смертей, инсультов, инфарктов. Наконец, под диспансерным наблюдением следует понимать не формальное нахождение того или иного пациента в определённом списке. Речь должна идти о регулярном врачебном контроле, достижении с его помощью целевых параметров артериального давления, уровня холестерина, глюкозы, выраженности других факторов риска.

– Сергей Анатольевич, насколько выполнимы в дальнейшем задачи, поставленные перед лечебными учреждениями? Смогут ли врачи поликлиник выполнить большой объём дополнительной работы, пусть и оплачиваемой?

– Без всякого сомнения, они реалистичны. С одной существенной оговоркой, если диспансеризация будет начинаться, как и положено, в начале января. Я уже говорил о важности правильной организации. Если всё будет делаться в соответствии с порядками и рекомендациями, то в среднем нагрузку на каждого участкового терапевта увеличится на 2 посещения в смену. В дальнейшем же, все должны это понимать, диспансеризация даст обратный эффект – она приведёт к уменьшению обращаемости по поводу обострения различных заболеваний, поможет предупредить их прогрессирова-ние. Но на начальном этапе всё равно следует быть психологически готовыми к тому, что придётся пройти через фазу увеличения потока пациентов. Полагаю, что перелом в этом отношении может произойти с 2015 г.

Хочу ещё раз подчеркнуть, что в проведении диспансеризации первую скрипку играют участковые терапевты. Узкие специалисты консультируют пациентов на втором, углублённом этапе. На первом этапе из них задействованы исключительно неврологи. При этом на приём к ним приглашаются люди старше 50 лет.

– Может ли порядок проведения диспансеризации быть пересмотрен или дополнен?

– Мы обязательно проанализируем медицинскую и экономическую эффективность тех методов, которые применялись в «стандарте» диспансеризации этого года. Надо сказать, что перечень методов, которые включены в первый этап диспансеризации, мало чем отличается от рекомендуемых ВОЗ для Европы. Хотя в развитых странах он корректируется в зависимости от структуры смертности. Организаторы здравоохранения выбирают наиболее значимые методы. В России сложилась нестандартная ситуация с высокой смертностью от нескольких классов болезней. В результате приходится использовать почти всю панель скрининга. Однако исключать, что мы его скорректируем, нельзя. В следующем году в порядок обязательно будет включён метод по контролю функции внешнего дыхания. Это связано с тем, что в нашей стране курят около 50% населения, огромное число лиц являются пассивными курильщиками.

– Если точность постановки вопросов в анкетировании апробирована в многотысячных исследованиях, это исключает возможные пропуски вопросов пациенту, минимизирует неправильное их понимание. Как отнеслись к проведению анкетирования врачи?

– Во-первых, скажу, что анкетирование используется во многих странах мира, и смысл его не только выявление таких факторов риска, как курение, нерациональное питание, гиподинамия и т.д. Здесь важно и другое. Контакт врача с пациентом ограничен по времени. В режиме личного общения детально проработать весь комплекс вопросов затруднительно. Когда в этом заинтересован пациент, у него появляется возможность сосредоточиться и правильно ответить на вопросы. И точность здесь крайне важна. Поскольку анкетирование помогает выявлять скрытно протекающие заболевания, с минимальными клиническими проявлениями.

– На что особенно следует обратить внимание терапевтам и специалистам кабинетов медицинской профилактики?

– В следующем году будет усилен контроль за качеством профилактического консультирования. Пройдут проверки качества организации диспансерного наблюдения. Хочу напомнить, что принят порядок по организации диспансерного наблюдения. К сожалению, как показывает практика, этот документ не всегда выполняется. Но даже когда перечень пациентов составляется правильно, для контроля они активно не привлекаются. А в соответствии с национальными клиническими рекомендациями по профилактике хронических неинфекционных заболеваний должны быть установлены целевые показатели физиологических параметров для каждого больного. И врачи обязаны стремиться вместе с пациентами к их достижению. Специалисты ФГБУ «ГНИЦПМ» планируют в ближайшее время издать методические рекомендации на эту тему. Это будет достаточно простой документ. Он должен позволить участковому терапевту оптимизировать диспансерное наблюдение за пациентами с различной патологией. В них мы укажем конкретные целевые значения, которых необходимо достичь при каждом случае заболевания. И наконец, напомню, что участковый врач должен отводить профилактике около 30% рабочего времени.

Беседу вёл
Алексей ПАПЫРИН,
корр. «МГ».