Поле вспаханное и невспаханное

Тема для собрания РАМН была выбрана не случайно, она сегодня сверхактуальна. Стране нужно, чтобы женщины больше рожали, и рожали здоровых детей. Однако высокая распространенность патологии репродуктивной сферы и экстрагенитальных заболеваний, рост частоты осложнений беременности и родов, значительное количество абортов являются серьезным препятствием на пути к достижению этой цели. Что по силам современной медицине и каковы ее возможности будут завтра? Об этом и шла речь на собрании.

От науки до практики

Медицина нынче многое может: помочь родить женщине с очень тяжелой патологией, при которой ранее о беременности и не помышлялось, подарить родительское счастье бесплодной супружеской паре, предупредить развитие различных пороков и т.д. Ученые РАМН активно работают в области научного обеспечения решения проблем охраны материнства и детства.

Новые технологии, принципы диагностики, лечения и профилактики получили широкое распространение. Однако неуклонно возрастает число беременных группы высокого перинатального риска. У каждой третьей беременной отмечается экстрагенитальная патология, у каждой четвертой - внутриутробная инфекция, у каждой пятой - потеря беременности, почти у 40% - фето-плацентарная недостаточность, о чем говорилось в сообщении академика РАМН Александра Стри-жакова. Естественно, всё это сказывается на здоровье ребенка.
28 дней приходится на зачатие и имплантацию, 280 дней продолжается беременность, 2800 дней длится детство. По словам А.Стрижако-ва, эти три периода определяют, что ожидает человека в будущем. Если они протекают благополучно, то тогда 28000 дней (а это - средняя продолжительность жизни человека, равная 77 годам) будут благоприятными и радостными.

Если же ребенок рождается, например, с гипотрофией, то в будущем у него может быть гипертония, метаболический синдром, сахарный диабет и другие заболевания. Изучение здоровья взрослых, рожденных с низкой массой тела, показывает, что они имеют очень высокий риск развития патологии, например, гипертензии - в 3-4 раза, нарушения мозгового кровообращения - в 2,5 раза.

Ученые Российской академии медицинских наук многое предпринимают по решению современных проблем охраны материнства и детства, исследуя непознанное, совершенствуя наработанное. Так, существенную роль в повышении эффективности лечебной помощи в акушерстве и гинекологии сыграли создание и внедрение высокотехнологичных иммунологических, генетических, молекулярно-биологи-ческих, инструментальных методов диагностики и лечения заболеваний плода, невынашивания беременности, преэклампсии и других акушерских осложнений, коррекции гинекологической патологии с применением новых хирургических энергий и материалов, минимально инва-зивных и неинвазивных технологий (эмболизация маточных артерий, фокусированная ультразвуковая аблация, рентгенохирургическая катетеризация маточных труб и т. д.). В детской уроандрологии и гинекологии разработаны современные технологии ранней диагностики, эффективного лечения патологии репродуктивной сферы в условиях амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений. Созданы методы органосохраняющих и пластических операций, в том числе с применением эндоскопической техники. Проведены крупномасштабные исследования медицинских, научных, социальных, экологических основ безопасного материнства, сохранения и восстановления репродуктивного здоровья. Изучаются вопросы охраны репродуктивного здоровья семьи в возрастном аспекте, продолжаются исследования в гинекологии, акушерстве, перинатологии, фетальной медицине, эмбриологии, генетике, гинекологической и андрологичес-кой эндокринологии, в области новых вспомогательных репродуктивных технологий. Специалистами разработаны протоколы ведения беременных группы высокого риска, стандарты обследования и лечения женщин с невынашиванием, с бесплодием. Кстати, тема лечения бесплодия получила довольно широкое отражение в выступлениях ученых.

Как аукнется ЭКО?

Ежегодно в мире с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) рождается более 1 млн детей. Растет эта цифра и у нас в стране. Уже 3 года государство финансирует из бюджета лечение бесплодия с помощью ВРТ. Однако широкое использование этих технологий отнюдь не означает, что в этой области нет проблем, о чем говорилось в выступлении академика РАМН Николая Володина. Учеными установлено, что состояние здоровья детей, зачатых в «пробирке», имеет особенности. Прежде всего, это высокая частота хромосомных аберраций. Выявлена четкая взаимосвязь между вспомогательными репродуктивными технологиями и нарушениями геномного импринтинга. Клинические исследования дали основания считать, что при применении ВРТ наиболее часто возникают синдромы, при которых в результате генетических мутаций происходит нарушение развития нервной системы.

Использование вспомогательных репродуктивных технологий приводит к высокой частоте многоплодных беременностей, так как переносится нескольких эмбрионов. Около трети детей рождаются в двойне или тройне. Следовательно, учащаются проблемы, связанные с пренатальным развитием близнецов: задержка внутриутробного развития и рождение детей с низкой массой тела встречается в 2,5 раза чаще, чем в популяции в целом. Так же у детей, зачатых с применением ВРТ, более высокая частота врожденных пороков развития, особенно мочеполовой системы у мальчиков, пороков развития органов зрения (врожденная катаракта, врожденная глаукома, гипоплазия зрительного нерва и др.).

Поскольку у детей, появившихся на свет в результате ВРТ, чаще встречаются осложнения перинатального периода, то таких младенцев чаще переводят в отделения реанимации и интенсивной терапии. Кстати, отмечается более частая их госпитализация по разным причинам на первом году жизни. Углубленное исследование показало, что дети, рожденные после ЭКО, в 4,5 раза чаще поступали в отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных, чем зачатые естественным путем. При этом длительность госпитализации была большей, что естественно повышает затраты на лечение, увеличивает стоимость их медицинского обслуживания на 89% (соотношение примерно следующее: 2800 евро и 1500).

- До сих пор остается неясным, что является причиной повышения патологических состояний: сами репродуктивные технологии или бесплодие родителей, - отметил Н.Володин.- Поэтому необходимо проведение дальнейших исследований. Крайне важно совершенствовать протоколы ВРТ и требовать их четкого выполнения. Нужны контроль и сертификация центров экстракорпорального оплодотворения (а они в основном коммерческие). У нас в стране насчитывается до 80 фирм, которые занимаются лечением бесплодия, но только 4-5 имеют соответствующие условия.

Высокая частота перинатальной патологии и высокая стоимость выхаживания детей от многоплодной беременности, наступившей после ВРТ, и с медицинской и с экономической точки зрения свидетельствует в пользу переноса одного эмбриона, хотя это зачастую расходится с желанием самих родителей, -подчеркивалось на сессии.

По мнению Н.Володина, резервы улучшения состояния здоровья детей, зачатых с помощью ВРТ, кроются в совершенствовании преконцептуальной и пренатальной диагностики, а также протоколов ВРТ, в более внимательном отношении к женщинам на этапе подготовки к зачатию и во время беременности. Зачастую они, при столь дорогостоящей процедуре, как ЭКО, не получают элементарных вещей (например, назначения фо-лиевой кислоты), что отражается на состоянии здоровья детей. Необходимо создание национального регистра вспомогательных репродуктивных технологий как системы регистрации всех детей, зачатие которых произошло с использованием ВРТ, что позволит организовать длительное наблюдение за ними, улучшить качество медицинской помощи во все возрастные периоды.

И всё же...

- Решить демографическую проблему с помощью новых вспомогательных технологий нереально, -считает вице-президент РАМН академик РАМН Александр Баранов, - потому что детская инвалидность в результате расширения этих технологий растет. Думаю, было бы рациональнее ставить вопрос об увеличении финансирования профилактики бесплодия.

- Но и без ЭКО решить проблему демографии невозможно, - полагает член-корреспондент РАМН Владислав Краснопольский, - поскольку огромный процент супружеских пар сейчас бесплодны.

По его словам, в стране сегодня недостаточно центров экстракорпорального оплодотворения. При этом велика частота репродуктивных потерь, которые случаются до завершения беременности после ЭКО (они составляют почти 20%). Чаще всего женщина, забеременевшая в результате ВРТ, наблюдается в обычной женской консультации (что категорически неправильно) и потом родоразрешается где придется, хотя рожать должна только в условиях перинатального центра.

К сожалению, нет преемственности между центрами экстракорпорального оплодотворения и перинатальными центрами. Отсутствуют единые подходы ведения беременности и родов после ЭКО и статистический анализ осложнений. На сегодняшний день этот раздел - белое пятно в нашей акушерской науке.

По мнению В.Краснопольского, улучшению исходов беременности помимо решения названных вопросов будет способствовать и предоставление дородового отпуска при многоплодной беременности в более ранние сроки, чем сейчас.

- Отпуск должен начинаться с 26 недель беременности, - убежден ученый, - и это нужно законодательно закрепить. Очень важно также не лимитировать сроки пребывания женщин после ЭКО в стационаре.

Преждевременный переход

Следует отметить отличительную черту этой сессии РАМН: на ней поднимались не только чисто научные, медицинские аспекты проблемы, но и социальные, экологические и т.д.
- О каком здоровье можно говорить, если 20 млн женщин фертильного возраста работают в условиях, не соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям, - задал риторический вопрос академик РАМН Николай Измеров. - До сих пор наша страна не утвердила конвенцию Международной организации труда об охране материнства. За последние годы в 1,7 раза возросла доля женщин, занятых на тяжелых физических работах. Конечно же, при таком отношении осложнения в родах будут чаще.

Академик РАМН Галина Савельева привлекла внимание к проблеме выхаживания 500-граммовых детей и перехода на критерии ВОЗ регистрации новорожденных, начиная с 22 недель беременности. При изучении исходов у детей, родившихся в сроке гестации от 22 до 24-26 недель, отмечаются низкая выживаемость и высокая частота инвалиди-зации (глухота, слепота, церебральные нарушения). Дети в 22-24 недели практически не выживают, несмотря на новые технологии, применяемые для их выхаживания. В основном жизнеспособны новорожденные, которые появляются на свет ближе к 28 неделям беременности. Изучение отдаленных результатов также свидетельствует, что у детей, родившихся в сроке 25-26 недель, очень высокий процент тяжелых церебральных поражений. Поэтому, по мнению Г.Савельевой и ее коллег, провозглашенный переход -преждевременный, его осуществление приведет к тому, что инвалиди-зация будет увеличена.

Кто за нами?

- Репродуктивный потенциал страны - один из факторов национальной безопасности, - подчеркнул Александр Баранов. - А сегодня 40% девушек и юношей в возрасте 17-18 лет имеют серьезные отклонения в репродуктивной сфере.

За последние 5 лет среди девочек 10-17 лет распространенность патологии женской половой сферы (нарушений менструаций, воспалительных болезней) увеличилась в 1,4-1,7 раза. Более 50% детей подросткового возраста имеют заболевания, в том числе экстрагениталь-ные, которые в дальнейшем могут ограничить возможности реализации репродуктивной функции. Данные официальной статистики свидетельствуют, что среди несовершеннолетних в 2 раза увеличилось число абортов по медицинским показаниям и абортов у первобере-менных. Поэтому на первый план выступает профилактика.

- А что академия предпринимает в этом направлении? К сожалению, на наших глазах, при нашем молчании были ликвидированы программы «Планирование семьи» и «Безопасное материнство», которые служили укреплению репродуктивного здоровья нации, - заметил А.Баранов.

Если исторически здоровьем девушек и женщин в России занимаются на всех уровнях, то о здоровье мальчиков почти не вспоминают, хотя сегодня каждый третий мальчик нуждается в андрологичес-кой помощи, из них 30% могут оказаться бесплодными. Между тем в поликлиническом звене ощущается острый недостаток врачей-андро-логов, амбулаторная андрологическая служба не рассчитана на лечение мужского бесплодия, отсутствует федеральный центр по охране репродуктивного здоровья мальчиков, не разработаны схемы реабилитации детей, перенесших операции на органах мочеполовой системы.

По мнению А.Баранова и его коллег, охрана репродуктивного здоровья должна базироваться на межведомственном опыте и подходе к организации мероприятий по формированию здорового образа жизни, внедрению новых профилактических технологий со своевременной диагностикой и лечением патологии репродуктивной сферы.

Только комплексный подход на основе единой концепции охраны репродуктивного здоровья поможет решению важнейших вопросов практического здравоохранения в этой сфере, - подчеркивалось на собрании.

- Я глубоко уверен, - заметил А.Баранов, - что проблему демографии в стране может решить только то поколение, которое сейчас ходит в детский сад или еще не родилось, и то в случае, если мы обеспечим все условия для сохранения здоровья и создадим в обществе доминанту необходимости иметь семью и рожать детей. Думаю, роль академии в этом направлении должна быть прежде всего просветительской.

Словом, проблем на ниве охраны репродуктивного здоровья великое множество. Часть этого поля хорошо возделана, разработана, а часть представляет собой почти нетронутую целину, осваивать которую в первую очередь предстоит ученым.

Валентина ЕВЛАНОВА, корр. «МГ».