Территория реформ

Есть регионы, власти которых, как огня, боятся перемен. Пусть всё по старинке, неэффективно и некачественно, лишь бы не волновать себя и население любыми попытками что-то изменить. А есть такие субъекты Федерации, которые нацелены на постоянное развитие по всем направлениям - от экономики до социальной сферы, в том числе медицинского обеспечения граждан. К их числу относится Томская область.

В начале 90-х именно здесь шла апробация будущей российской системы обязательного медицинского страхования. Традиция «непрерывного реформирования» была заложена как раз тогда. Но это не реформа ради реформы, а стремление довести здравоохранение региона до организационного, качественного и финансово-экономического оптимума.

Не удивительно, что в 2006 г. территория вместе со всей страной приступила к реализации не одного только Национального проекта «Здоровье», но также и регионального пилотного проекта «Модернизация здравоохранения Томской области». А вскоре Томская область еще и вошла в число 18 субъектов РФ - участников федерального «пилота», направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, а конкретно - на оптимизацию стационарной службы.

И вот завершается томская «трехлетка перемен». О том, какие результаты уже достигнуты, и о дальнейших планах развития отрасли корреспонденту «МГ» рассказал начальник Департамента здравоохранения администрации Томской области доктор медицинских наук Альберт АДАМЯН.

Обошлось без потрясений

Самым глобальным и по характеру, и по масштабности поставленных задач оказался региональный пилотный проект «Модернизация здравоохранения Томской области». Он же и наиболее сложный в реализации. Ведь одно дело, когда необходимость изменения системы финансирования диктуется сверху, из Минздравсоцразвития России или Федерального фонда ОМС. Тут ничего не возразишь, остается только подчиниться.

И совсем другое дело, когда эта инициатива вызревает в местных кабинетах власти. В таких случаях одним административным ресурсом не обойтись, необходимо долго и доходчиво убеждать коллег и население, доказывать им правильность и пользу предлагаемых преобразований.

- Какое достижение регионального пилотного проекта мы считаем основным? Наверное, то, что все перемены в организации медицинского обслуживания населения и порядке финансирования лечебных учреждений сегодня воспринимаются и пациентами, и медработниками как должное, - говорит Альберт Адамян.

Это не значит, что всё прошло гладко. Любые новации, даже самые прогрессивные, всегда вызывают сопротивление у части людей. В первое время ряд главных врачей томских ЛПУ не были готовы к финансовой самостоятельности, держались за объемы оказанных услуг и численность стационарных коек как гарантированный источник дохода по ОМС. Пациенты же, в свою очередь, опасались того, что оптимизация коечного фонда ограничит их возможности в получении стационарной помощи.

Услуга - товар – цена

Переход на одноканальное финансирование лечебных учреждений, полное фондодержание в ЛПУ, введение подушевого финансирования в амбулаторно-поликлинической службе и формирование полного тарифа за медицинские услуги - таковы основные направления модернизации здравоохранения Томской области.

По словам руководителя департамента, здравоохранение территории прошло трехлетний путь, сделав за это время колоссальный рывок в изменении системы финансирования медицинских учреждений и реорганизации медицинского облуживания. При этом не потеряв персонал ЛПУ и не вызвав социального взрыва в обществе. Можно говорить о том, что и заявленная цель - повысить качество и доступность медицинской помощи - достигнута.

К сегодняшнему дню система медицинского обслуживания в этом субъекте РФ подошла с радикальными и, как здесь надеются, необратимыми изменениями принципов финансирования. Создана основа того, о чем неоднократно говорил Президент России Дмитрий Медведев, - рынка медицинских услуг. И сама медицинская услуга, как всякий товар, теперь имеет экономически завершенный товарный вид.

- Мы ушли от ситуации, когда половина услуги финансируется из системы ОМС, то есть рыночным способом, а половина - из бюджета постатейным способом, - объясняет мой собеседник.

К тому моменту, когда стартовал федеральный пилотный проект, призванный отработать принципиально новую - одноканальную - систему финансирования стационаров, в Томской области это уже было сделано.

При одноканальном финансировании чиновники не делят бюджет, а это очень важно с антикоррупционной точки зрения. Деньги направляются в лечебные учреждения из территориального фонда ОМС, а там расчет кому сколько ведется по определенной методике, без субъективизма. Правда, возникает другой вопрос: хватает ли медицинским учреждениям тех средств, которые они теперь получают из одного источника, на решение всех проблем, от зарплаты до капремонта?

Прежняя бюджетно-сметная система имела два существенных недостатка. Первый - она не стимулировала ЛПУ повышать качество своей работы и конкурировать за пациента, поскольку финансирование из фонда ОМС и бюджета было гарантированным. Второй недостаток - бюджет как учредитель медицинских учреждений территории мог безнаказанно нарушать свои финансовые обязательства перед больницами и поликлиниками, если администрация муниципального образования считала более приоритетными иные направления, а не здравоохранение. Например, строительство дорог, развитие ЖКХ или сельского хозяйства.

Как объяснили в Департаменте здравоохранения Томской области, поначалу реакция глав муниципальных образований была именно такой: теперь в тарифе на медицинскую услугу заложены фиксированные платежи бюджета на ремонт больниц и приобретение нового оборудования, на этом финансовые взаимоотношения заканчиваются. Все вопросы - в фонд ОМС, единственный отныне источник финансирования.

- Нам пришлось объяснять главам городских и районных администраций, депутатам всех уровней, что теми средствами, которые выделил бюджет - а это всего 80 млн руб. на год - все расходы лечебных учреждений на текущее содержание и ремонт, а также развитие технического парка и медицинских технологий покрыть невозможно. Необходимо дополнительно принимать муниципальные и областные целевые медицинские программы. До тех пор, пока наш полный тариф не станет полноценным, - говорит профессор Адамян.

Объективное недофинансирование

Трудно не согласиться с руководителем Департамента здравоохранения Томской области: для того чтобы тариф на медицинскую услугу был не просто полным, но и полноценным, его нужно увеличить минимум раза в три. Тогда оплата, которую медицинское учреждение получает за оказанную пациенту помощь, будет покрывать реальные затраты на нее.

Правда, это вопрос не регионального, а федерального уровня, поскольку речь идет о необходимости увеличить ставку единого социального налога и долю ВВП на здравоохранение. С нынешних 3,1% хотя бы до 5%. О том, чтобы Россия могла угнаться за странами, где на здравоохранение идет 10-15% от валового внутреннего продукта, пока можно не мечтать.

Парадокс нынешней ситуации, по мнению Альберта Адамяна, в том, что объемы финансирования медицинской отрасли в нашей стране в разы меньше европейских и американского, но при этом государство требует, чтобы медицинская услуга в российских лечебных учреждениях была такая же качественная и доступная, как за рубежом.

До введения полноценного тарифа Томской области, как и всем остальным российским регионам, еще предстоит работать в условиях объективного недофинансирования. И находить способы преодоления дефицита средств, необходимых для дальнейшего развития системы охраны здоровья населения.

- В этом смысле создание федеральных стандартов на медицинские услуги - огромная помощь территориям со стороны Минздравсоцразвития России. Именно федеральные стандарты лечения являются экономической основой для полноценного финансирования медицинской услуги. Для региона они - закон, областной бюджет просто обязан будет наполнить их деньгами, - разъясняет Альберт Адамян.

В частности, разница между более низкими региональными стандартами и новыми, финансовоем-кими федеральными стандартами покрывается из бюджета Томской области платежами на ОМС неработающего населения. Процесс стандартизации медицинских услуги и наполнения их реальными деньгами идет. И он идет планомерно.

Еще один из способов привлечения средств в здравоохранение - частно-государственное партнерство. В Томской области такие альянсы уже работают. Например, закрылось образовательное учреждение, освободилось здание. Администрация выставляет его на аукцион, победитель инвестирует свои деньги, разворачивает здесь стационар или поликлинику и начинает работать по оказанию медицинских услуг. В том числе тех, которые входят в программу ОМС.

Кроме того, в регионе приветствуется развитие частной медицины как таковой. Конкуренция частников и муниципальных ЛПУ - также важнейший элемент рынка медицинских услуг и способ повысить доступность медицинской помощи, в том числе бесплатной. Негосударственные медицинские фирмы охотно участвуют в реализации государственного заказа, соглашаясь на установленные тарифы и подушевой норматив финансирования. Сегодня в системе ОМС Томской области работают 14 частных медицинских структур.

Бюджет распределяют пациенты

Где-то считают подушевое финансирование неэффективным. В Департаменте здравоохранения Томской области называют подушевое финансирование революционным принципом. В чем его плюсы?

У поликлиники вырос бюджет. Главному врачу как менеджеру даны финансовые полномочия распоряжаться бюджетом, при этом возрос и уровень его ответственности за финансовую стабильность учреждения. Теперь руководитель сам решает, какое медицинское оборудование покупать и когда именно - сегодня или через полгода, как строить отношения с коммунальными службами, чтобы не отключили тепло и воду, как провести ремонт.

- Сразу, как только поликлиники получили возможность развиваться, они стали ее использовать. Начали активнее привлекать к себе население, заниматься PR, пропагандировать свое лечебное учреждение, рассказывая, какие специалисты у них работают, какие технологии есть, какие услуги оказываются. Все лечебные учреждения открыли в Интернете свои сайты. Таким образом, информирование населения о возможностях томской медицины стало выше, и у пациента появилось не только формальное право выбора, но и возможность это право реализовать, - продолжает Альберт Тигранович.

Конкурентоспособность лечебного учреждения в первую очередь зависит от качества оказываемых здесь медицинских услуг. Проведенное реформирование системы оплаты труда способствует этому как ни какая другая мера. Впервые на уровень зарплаты врачей и медицинских сестер стала влиять оценка качества медицинской помощи учреждения в целом и личного вклада каждого работника. Для контроля качества медицинской помощи привлечены страховые медицинские организации.

Статус распорядителя бюджета подтолкнул главных врачей томских ЛПУ еще и к тому, чтобы пересмотреть отношение к доходам учреждения от платных услуг. Их объем в регионе традиционно невелик, всего 8% в бюджете здравоохранения. Но даже эти 8%, говорит начальник департамента, позволяют учреждениям развиваться, оснащаться технически и технологически. То есть сегодня больница или поликлиника тратят уже не все деньги от платных услуг на зарплату, а направляют часть этих средств на развитие учреждения.

Пришло понимание того, что рейтинг ЛПУ составляют не чиновники, а пациенты. И если учреждение не будет соответствовать современным требованиям как в плане набора и качества медицинских услуг, так и в плане сервиса, больные сюда не придут. Иными словами, бюджет здравоохранения Томской области сегодня распределяет между лечебными учреждениями не департамент, а пациенты.