25 декабря 2024
Вы здесь
Парадигма и парадоксы
Вот уже почти год успешно действует открытый дискуссионный клуб «Медицина. Бизнес. Пресса». Проект, призванный собрать вместе журналистов общественно-политических изданий, пишущих на медицинские темы, и специалистов отрасли (организаторов здравоохранения, врачей, учёных, представи телей бизнес-сообщества), продолжает набирать обороты. На высоком экспертном уровне рассматриваются и обсуждаются наиболее актуальные и острые проблемы, существующие в современ ной системе здравоохранения.
В марте состоялось очередное заседание клуба, посвящённое такой насущной и жизненно важной теме, как стандарты и порядки оказания медицинской помощи. С принятием Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в части, вступившей в силу 1 января, медицинскую помощь необходимо организовывать на основе стандартов оказания медицинской помощи. Тем не менее полной ясности как эта система будет реализовываться на практике, нет. Мнения экспертов порой расходятся кар динально. Одни из них полагают что лечение можно считать качественным только в том случае, если оно проведено в строгом соответствии со стандартом. Их оппоненты, напротив, придерживаются позиции, согласно которой стандарты медпомощи не могут служить самостоятельным и полноценным критерием качества.
Насколько стандарты являются обязательными к исполнению, могут ли они быть основанием для расчёта программы ОМС и тарифов в системе? Эти и другие вопросы вызвали у участников заседания самый неподдельный интерес, тем более что в качестве спикера выступил авторитетный эксперт в данной области - Фарит Кадыров, профессор, доктор экономических наук, заместитель директора по экономическим вопросам Центрального научно-исследовательского института организации и инфор матизации здравоохранения Минздрава России.
Открывая заседание клуба, Александр Быков, директор компании «Ново Нордиск», подчеркнул, что доля расходов на здравоохранение в госбюджете является одним из критически важных индикаторов социально-экономической политики: «Найти адекватные средства на нужды здравоохранения – объективно сложная задача, которая усугубляется такими тенденциями, как старение населения, увеличение числа лиц с хроническими заболеваниями и т.д. Ещё один насущный вопрос: как «увязать» доступность цен с современными клиническими рекомендация ми? Как мы видим, для решения этих проблем Минздрав предлагает целый набор инструментов и методик, включающих клинические, административные, регуляторные и экономические подходы, которые нашли своё отражение в стандартах оказания медицинской помощи».
Кроме стандартов, есть ещё и порядки оказания медицинской помощи, но в чём их различие, не понимают пока ни врачи, ни пациенты. Вместе с тем между ними существует принципиальная разница, продолжил диалог Ф.Кадыров: «Врачи оказывают медицинскую помощь в соответствии с порядками и клиническими рекомендациями. Стандарты же – это медико-экономические документы, которые пишутся не для врачей, а для организаторов здравоохранения».
По сути, стандарты – это калькуляция стоимости лечения одного усреднённого случая конкретного заболевания (так называемой «модели пациента»). Медицинская помощь организовывается не в соответствии, а на основе стандартов, главная задача которых обосновать суммарную стоимость медицинской помощи при разных заболеваниях и состояниях. Таким образом, порядок – это организация оказания, этапы, правила действия врача, рекомендуемое штатное расписание. А стандарт – усреднённое значение частоты применения и кратности применения медикаментов, услуг.
Парадокс, но с вступлением в силу Закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» упразднена обязательность исполнения медицинскими организациями стандартов оказания медицинской помощи, которая существовала до 2012 г. Раньше было требование обязательности стандартов, но не было самих стандартов. Сейчас появляются стандарты, но нет требования их обязательности.
В связи с этим возникает не праздный вопрос: является ли само по себе невыполнение стандарта ненадлежащим оказанием медицинской помощи? По словам Ф.Кадырова, ответ однозначный: нет.
– Стандарт включает в себя усреднённые показатели. Но каждый пациент индивидуален и отличается возрастом, ростом, весом, особенностями протекания основного заболевания (у кого-то сыпь, у кого-то температура), наличием сопутствующих болезней, осложняющих течение основного заболевания. И в каждом конкретном случае врач должен применять свой вариант. Таким образом, для него стандарт не является инструментом, обязательным для исполнения, – подчеркнул Ф.Кадыров.
Согласно статье 10 означенного закона, доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи. Но означает ли это, что полнота выполнения стандартов является критерием качества или хотя бы гарантией качества медицинской помощи? И опять ответ: нет! Точно так же, как и соблюдение порядков не является ни критерием, ни гарантией качества медицинской помощи.
– Можно иметь оборудование, штаты персонала и т.д., соответствующее требованиям порядков, но оказывать медицинскую помощь ненадлежащего качества. И порядки, и стандарты – лишь предпосылка качественного оказания медицинской помощи, но далеко не само качество, – сказал Ф.Кадыров.
Между тем при взаимодействии клиники и страховой медицинской организации вопросы определения надлежащего качества оказанной медицинской помощи являются ключевыми. Эксперты страховой компании с этой точки зрения должны оценить не только правильность выбора медицинской технологии, но и другие факторы, указанные в определении экспертизы качества медицинской помощи.
Само по себе невыполнение медицинской услуги, включённой в стандарт, не является ненадлежащим оказанием медицинской помощи и, соответственно, основанием для применения к лечебному учреждению штрафных или иных санкций, полагает Ф.Кадыров. По его словам, эксперты должны доказать, что, не выполнив стандарт, врач допустил ошибку: неправильно выбрал технологию лечения, не правильно оценил потребность в диагностических или лечебных услугах, медикаментах и др.
Это касается, в том числе, и положений стандарта, по которым предусмотрена 100-процентная частота назначения. Дело в том, что могут существовать факторы, препятствующие полноте выполнения стандарта, которые в обязательном порядке должны быть учтены экспертами. Это и отказ самого пациента от медицинского вмешательства, и недопустимость применения медицинской услуги или лекарственного средства, предусмотренных стандартом, в силу наличия противопоказаний, индивидуальной непереносимости, сопутствующих заболеваний, и др. И во всех этих случаях применение штрафных санкций либо недопустимо, либо требует дополнительного обоснования.
Ещё один важный вопрос, связанный с введением в практику стандартов медицинской помощи: является ли стандарт основанием для расчёта программы ОМС? По мнению эксперта, вряд ли это произойдёт в ближайшее время.
– Стандарты не могут быть воплощены в полном объёме, это достаточно дорогостоящий инструмент. Для полноценной работы в соответствии с ним необходимо укрепление финансовой базы. Сегодня разработаны рекомендации, которые ориентируют на клинико-статистиче-ские группы, чтобы у субъектов РФ не было растерянности. Пока мы не готовы к расчёту тарифов по стандартам, – считает Ф.Кадыров.
Тем не менее основная цель разработки и внедрения стандартов оказания медицинской помощи в практику здравоохранения – оптимизировать расходы на лечение. Это общий подход, который используется в большинстве стран мира, и Россия не может здесь быть исключением, – к такому выводу пришли в итоге участники заседания. И здесь необходима дальнейшая упорная и кропотливая работа.
В марте состоялось очередное заседание клуба, посвящённое такой насущной и жизненно важной теме, как стандарты и порядки оказания медицинской помощи. С принятием Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в части, вступившей в силу 1 января, медицинскую помощь необходимо организовывать на основе стандартов оказания медицинской помощи. Тем не менее полной ясности как эта система будет реализовываться на практике, нет. Мнения экспертов порой расходятся кар динально. Одни из них полагают что лечение можно считать качественным только в том случае, если оно проведено в строгом соответствии со стандартом. Их оппоненты, напротив, придерживаются позиции, согласно которой стандарты медпомощи не могут служить самостоятельным и полноценным критерием качества.
Насколько стандарты являются обязательными к исполнению, могут ли они быть основанием для расчёта программы ОМС и тарифов в системе? Эти и другие вопросы вызвали у участников заседания самый неподдельный интерес, тем более что в качестве спикера выступил авторитетный эксперт в данной области - Фарит Кадыров, профессор, доктор экономических наук, заместитель директора по экономическим вопросам Центрального научно-исследовательского института организации и инфор матизации здравоохранения Минздрава России.
Открывая заседание клуба, Александр Быков, директор компании «Ново Нордиск», подчеркнул, что доля расходов на здравоохранение в госбюджете является одним из критически важных индикаторов социально-экономической политики: «Найти адекватные средства на нужды здравоохранения – объективно сложная задача, которая усугубляется такими тенденциями, как старение населения, увеличение числа лиц с хроническими заболеваниями и т.д. Ещё один насущный вопрос: как «увязать» доступность цен с современными клиническими рекомендация ми? Как мы видим, для решения этих проблем Минздрав предлагает целый набор инструментов и методик, включающих клинические, административные, регуляторные и экономические подходы, которые нашли своё отражение в стандартах оказания медицинской помощи».
Кроме стандартов, есть ещё и порядки оказания медицинской помощи, но в чём их различие, не понимают пока ни врачи, ни пациенты. Вместе с тем между ними существует принципиальная разница, продолжил диалог Ф.Кадыров: «Врачи оказывают медицинскую помощь в соответствии с порядками и клиническими рекомендациями. Стандарты же – это медико-экономические документы, которые пишутся не для врачей, а для организаторов здравоохранения».
По сути, стандарты – это калькуляция стоимости лечения одного усреднённого случая конкретного заболевания (так называемой «модели пациента»). Медицинская помощь организовывается не в соответствии, а на основе стандартов, главная задача которых обосновать суммарную стоимость медицинской помощи при разных заболеваниях и состояниях. Таким образом, порядок – это организация оказания, этапы, правила действия врача, рекомендуемое штатное расписание. А стандарт – усреднённое значение частоты применения и кратности применения медикаментов, услуг.
Парадокс, но с вступлением в силу Закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» упразднена обязательность исполнения медицинскими организациями стандартов оказания медицинской помощи, которая существовала до 2012 г. Раньше было требование обязательности стандартов, но не было самих стандартов. Сейчас появляются стандарты, но нет требования их обязательности.
В связи с этим возникает не праздный вопрос: является ли само по себе невыполнение стандарта ненадлежащим оказанием медицинской помощи? По словам Ф.Кадырова, ответ однозначный: нет.
– Стандарт включает в себя усреднённые показатели. Но каждый пациент индивидуален и отличается возрастом, ростом, весом, особенностями протекания основного заболевания (у кого-то сыпь, у кого-то температура), наличием сопутствующих болезней, осложняющих течение основного заболевания. И в каждом конкретном случае врач должен применять свой вариант. Таким образом, для него стандарт не является инструментом, обязательным для исполнения, – подчеркнул Ф.Кадыров.
Согласно статье 10 означенного закона, доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи. Но означает ли это, что полнота выполнения стандартов является критерием качества или хотя бы гарантией качества медицинской помощи? И опять ответ: нет! Точно так же, как и соблюдение порядков не является ни критерием, ни гарантией качества медицинской помощи.
– Можно иметь оборудование, штаты персонала и т.д., соответствующее требованиям порядков, но оказывать медицинскую помощь ненадлежащего качества. И порядки, и стандарты – лишь предпосылка качественного оказания медицинской помощи, но далеко не само качество, – сказал Ф.Кадыров.
Между тем при взаимодействии клиники и страховой медицинской организации вопросы определения надлежащего качества оказанной медицинской помощи являются ключевыми. Эксперты страховой компании с этой точки зрения должны оценить не только правильность выбора медицинской технологии, но и другие факторы, указанные в определении экспертизы качества медицинской помощи.
Само по себе невыполнение медицинской услуги, включённой в стандарт, не является ненадлежащим оказанием медицинской помощи и, соответственно, основанием для применения к лечебному учреждению штрафных или иных санкций, полагает Ф.Кадыров. По его словам, эксперты должны доказать, что, не выполнив стандарт, врач допустил ошибку: неправильно выбрал технологию лечения, не правильно оценил потребность в диагностических или лечебных услугах, медикаментах и др.
Это касается, в том числе, и положений стандарта, по которым предусмотрена 100-процентная частота назначения. Дело в том, что могут существовать факторы, препятствующие полноте выполнения стандарта, которые в обязательном порядке должны быть учтены экспертами. Это и отказ самого пациента от медицинского вмешательства, и недопустимость применения медицинской услуги или лекарственного средства, предусмотренных стандартом, в силу наличия противопоказаний, индивидуальной непереносимости, сопутствующих заболеваний, и др. И во всех этих случаях применение штрафных санкций либо недопустимо, либо требует дополнительного обоснования.
Ещё один важный вопрос, связанный с введением в практику стандартов медицинской помощи: является ли стандарт основанием для расчёта программы ОМС? По мнению эксперта, вряд ли это произойдёт в ближайшее время.
– Стандарты не могут быть воплощены в полном объёме, это достаточно дорогостоящий инструмент. Для полноценной работы в соответствии с ним необходимо укрепление финансовой базы. Сегодня разработаны рекомендации, которые ориентируют на клинико-статистиче-ские группы, чтобы у субъектов РФ не было растерянности. Пока мы не готовы к расчёту тарифов по стандартам, – считает Ф.Кадыров.
Тем не менее основная цель разработки и внедрения стандартов оказания медицинской помощи в практику здравоохранения – оптимизировать расходы на лечение. Это общий подход, который используется в большинстве стран мира, и Россия не может здесь быть исключением, – к такому выводу пришли в итоге участники заседания. И здесь необходима дальнейшая упорная и кропотливая работа.
Ирина СТЕПАНОВА,
корр. «МГ».
корр. «МГ».
- Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии
|
|
|
|
Издательский отдел: +7 (495) 608-85-44 Реклама: +7 (495) 608-85-44,
E-mail: mg-podpiska@mail.ru Е-mail rekmedic@mgzt.ru
Отдел информации Справки: 8 (495) 608-86-95
E-mail: inform@mgzt.ru E-mail: mggazeta@mgzt.ru