Докажите, пожалуйста!

Результаты серьёзных исследований должны быть превыше мнения авторитета

Как известно, доказательная медицина представляет собой область знаний, включающую в себя достоверные результаты научных исследований, клинический опыт врача и интересы пациента. Есть вполне конкретные методы доказательной медицины, набор правил проведения исследований и последующего анализа, которые гарантируют надёжность результатов.

Как всегда – особняком

К сожалению, российские исследования очень часто грешат неправильной рандомизацией (процедура случайного распределения участников эксперимента по группам), нездоровой методологией организации исследований и безграмотным анализом результатов.

Если не соблюдать эти и другие правила, статья просто-напросто не будет опубликована ни в одном приличном зарубежном издании, так как будет представлять собой ложь и подтасовку научных фактов.

Прискорбно, но наша медицина основывается исключительно на мнении и опыте. У нас особое внимание уделяется образованию, которое дают профессора, их личному мнению, мнению университетских кафедр. Многие выпускники медвузов считают: «Я учился на кафедре профессора Иванова, светила отечественной медицины, и те слова, которые были написаны в его учебнике, которые он произносил на лекциях, – истина в последней инстанции, не терпящая возражений. Любые знания, противоречащие этому, неверны».

В то время как на «загнивающем» Западе не может быть так, чтобы школа профессора Джексона думала так, а школа профессора Томпсона – иначе. Есть научно выработанные данные, статистически обработанные, полученные в результате правильно проведённых научных исследований, – на них всё и базируется.

Реально ли бороться с нашей системой? Может быть, и да, но система нервная может и не выдержать. Нетрудно догадаться, что для нашего профессора с 50-летним стажем работы по специальности неприятность состоит в том, что в какой-то степени доказательная медицина ставит его на одну ступень с молодым врачом, который будет опираться на те же научные публикации, что и сам профессор. Самолюбие нашей профессуры такого не допустит. Ментальность не та.

Вот, например, если представить, что студент старшекурсник встанет и скажет в адрес профессора или доцента: «Пётр Петрович, тому, что вы сейчас говорите, нет никаких доказательств. Это всего лишь ваша точка зрения, которая субъективна». Пётр Петрович сразу же придёт в бешенство, потому что он профессор, член-корреспондент или академик. К сожалению, в России это имеет огромный вес, в разговоре с таким человеком студент, ординатор, аспирант или молодой специалист – ничтожество, какие бы умные вещи он ни говорил. Возрастом ещё не вышел и званиями – аргумент простой.

…А зарубежные авторитеты в отрасли могут спокойно говорить о том, что чего-то не знают. Способны ли на такое признание, особенно перед молодёжью, наши профессора и академики? Нет, нет и ещё раз нет! Понятно, что исключения есть, но их в буквальном смысле можно пересчитать по пальцам одной руки.

А что на практике?

Подавляющее большинство препаратов, которые назначаются в амбулаторных условиях, не имеют доказанной эффективности и безопасности. Да и диагнозы, поставленные нашим пациентам, тоже порой бывают мифическими. Апофеозом всей российской безграмотности является пресловутый дисбактериоз. Ещё на студенческой скамье, с 3-го курса по 6-й тебе на каждой кафедре говорят, что, если ты назначил антибактериальный препарат, у человека будет диарея вследствие развившегося дисбактериоза.

Однако на самом деле, если мы назначаем антибиотик, у пациента может случиться диарея просто потому, что таков побочный эффект препарата, связанный с его механизмом действия. Это можно предотвратить, например,
приёмом антибиотика вместе с пищей. Если диарея усиливается, в таком случае необходима консультация врача. Но лечить диарею под предлогом якобы нарушившейся микрофлоры – профессиональное дилетантство.

Никакой нормы количества бактерий, от которой можно отклониться, нет. И когда ты приезжаешь за границу и заговариваешь о дис-бактериозе, врачи начинают смеяться, потому что думают, что это шутка. А когда им объясняешь, что этот самый дисбактериоз у нас лечат бактериями, упакованными в капсулу, они начинают жалеть наших врачей и пациентов. Искренне. Поэтому повальное назначение каких-то капсул для лечения какого-то заболевания и сбор кала для анализа на дис-бактериоз – явление, ни имеющее никакого отношения к медицинской науке. И такая информация не является секретной – её можно подчерпнуть в любых международных клинических рекомендациях, монографиях и учебных пособиях по гастроэнтерологии.

Ведь это не так сложно доносить студентам на занятиях, правда?

Не верь глазам своим

Это печально, но факт: публикация в российском научном журнале отнюдь не гарантирует истинности данных. Сегодня многие наши врачи и учёные частенько заявляют, что медицина, основанная на доказательствах, игнорирует и ставит под сомнение клинический опыт врача. Слышать подобное от практических докторов – грустно, но от профессорско-преподавательского состава – постыдно. Это говорит о незнании основ доказательной медицины. На самом деле, когда мы не обладаем достаточным количеством знаний по какому-то вопросу, мы, конечно, должны ориентироваться на клинический опыт. Но только – в такой ситуации.

Кроме того, от наших «светил» часто можно услышать, что доказательная медицина куплена, фармацевтические компании лоббируют исследования. Но это как раз российская специфика. В отечественных журналах исследуют
препараты под коммерческими названиями и публикуют соответствующие статьи, в то время как в зарубежных исследованиях фигурируют исключительно международные названия лекарственных средств. Ведь правильно исследовать не препарат, а его действующее вещество.

Пробел в образовании

Очевидно: методы оценки достоверности данных нужно преподавать в университетах. В некоторых наших вузах есть кафедры доказательной медицины, но обычно на них учат глубинам статистики, а не элементарному пониманию проблемы. А ведь важно именно то, зачем всё это изучается. Преподавателям нужно приводить конкретные клинические примеры, которые уже имели место, научить понимать и критически оценивать научные публикации.

Такой предмет надо вводить параллельно с клиническими дисциплинами, то есть на старших курсах, и учить студентов с широким использованием иностранных источников, как онлайн, так и учебных пособий.

Английский язык – как второй родной

Давайте представим: есть некий врач, который хочет лечить правильно. Однако наша система сразу же ставит ему палки в колёса: сверху спускают названия лекарств, которыми, как считают чиновники, нужно лечить от гриппа, гастрита и конъюнктивита. Что делать в такой ситуации?

Ответ на поверхности: достоверных источников относительно лечения той или иной нозологии предостаточно. Единственная помеха – все они на английском языке. Существует целая масса англоязычных источников, которым можно целиком и полностью доверять.

Получается, что врач-терапевт из поликлиники села N должен ежедневно читать статьи на английском. А если на русском, то ему необходимо, что называется, отличать зёрна от плевел – разбираться, чему там можно доверять, а чему нет.

Вот, к примеру, сейчас в Великобритании 80% врачей следуют принципам доказательной медицины. Они около 15–17 часов в месяц тратят на непрерывное медицинское образование. Нашим докторам для повторения этого подвига нужно, прежде всего, знать английский язык – переводить все выходящие за рубежом статьи на русский никто не будет.

Что делать?

И ежу понятно: вот так, с бухты-барахты такую систему в нашей стране не внедрить. Однако попытаться что-то сделать – можно. Истерические вопли о том, как у нас всё плохо, вряд ли способны привести к позитивным последствиям.

Нужно менять и стандарты, и менталитет, и медицинское образование. И что немаловажно, врачам и студентам-медикам крайне необходимо самообразовываться в постоянном режиме. Надеяться на вуз или на старших коллег не приходится. Они вряд ли знают больше. Лишь прикрывают свою некомпетентность словами «профессор», «завотделением» и т.д.

Ни для кого не секрет, что наш народ долго запрягает, однако потом едет весьма быстро. Вот и сейчас люди потихоньку просыпаются, начинают сами интересоваться проблемами. В итоге мы наблюдаем такую картину: подкованные по тому или иному вопросу пациенты приходят к неподготовленным врачам.

И вот парадокс: снова – на западный манер. Уже продолжительное время зарубежные ассоциации пациентов участвуют в анализе научных публикаций, стимулируют медицинское сообщество к созданию тех или иных систематических обзоров. Там нормально, если пациент обращается к врачу в таком тоне: «Вы знаете, я здесь недавно прочёл статью в таком-то медицинском журнале о том-то и том-то. Это действительно так?» И доктор понимает, что не знает, о чём идёт речь.

Если такие явления будут наблюдаться в нашей стране повсеместно и систематически, то доказательная медицина обязательно воцарится над российскими просторами.

Дожить бы…

Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙ,
обозреватель «МГ».