Бюджет ТФОМС: история и современность

 К 15-летию принятия первого областного закона о бюджете ТФОМС Ростовской области

Развернувшийся сегодня на Дону бюджетный процесс включает разработку и принятие финансовых планов на предстоящее трехлетие не только на региональном и муниципальном уровнях, но и в такой организации, как Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд). Причем для Фонда принятие собственного бюджета на 2015-2017 гг. является в определенной степени «рубежным»: в пятнадцатый раз этот бюджет разработан и внесен на рассмотрение Законодательного Собрания Ростовской области в форме областного закона.

Общеизвестно, с какими сложностями идет бюджетный процесс. В пояснительной записке к федеральному закону о федеральном бюджете на 2015 г. и на плановый период 2016 и 2017 гг. прямо сказано о рисках, связанных с «возможным усугублением геополитической напряженности, инфляцией, ценами на нефть, колебанием валютных курсов».

Безусловно, все это в той или иной мере отразилось и на разработке бюджетов всех уровней, которые в условиях неясных «прогнозных горизонтов» формируются либо с дефицитом, либо с установками на последующую их корректировку.

Вместе с тем следует отметить, что в складывающейся сегодня ситуации можно найти некие аналоги, или параллели в прошлом. В этом аспекте представляет несомненный интерес экскурс в более, чем 20-летнюю историю формирования и принятия бюджета Фонда.

Образованный в июле 1993 г. по решению малого совета областного совета народных депутатов - (предтечи сегодняшнего Законодательного Собрания Ростовской области), Фонд в непростых условиях 90-х гг. положил начало созданию на Дону системы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), что обеспечило приток дополнительных финансовых ресурсов для поддержания здравоохранения, способствовало внедрению в него рыночных механизмов, открыло новые возможности защиты прав пациентов.

Становление и развитие ОМС в течение 20 лет проходило путем поэтапного решения приоритетных проблем, что придавало этому процессу необходимые целенаправленность и динамизм. Неизменными оставались основные задачи Фонда, определенные в его Положении: реализация государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования граждан, обеспечение финансовой устойчивости медицинских и страховых медицинских организаций (далее – МО и СМО), работающих в системе ОМС.

Можно условно выделить 3 этапа в решении этих основных задач, и, соответственно, их финансового обеспечения через бюджет Фонда.

Первый этап - становление системы - хронологически стартовал со второй половины 1993 г. и завершился с началом нового 21 века. На этом этапе в системе ОМС, как в зеркале, отражались те пореформенные процессы, которые происходили в стране и в Ростовской области.

С одной стороны - это период ощутимых достижений: именно на этом этапе сформировались все основные элементы системы ОМС в Ростовской области, разработана её первичная нормативно-правовая база. В систему ОМС включены практически все ведущие МО области и образовавшиеся к тому времени СМО. Велись продуктивные поиски оптимальных механизмов финансирования донского здравоохранения. Формирование доходов и расходов бюджета Фонда на этом этапе происходило по следующей схеме: непосредственно на сам Фонд возлагалась задача сбора страховых взносов на ОМС работающего населения от всех работодателей в размере 3,4%  от фонда оплаты труда,  еще 0,2% автоматически «отсекались» для перечисления в Федеральный фонд ОМС (далее - ФОМС). За неработающее население страховые платежи поступали из муниципальных бюджетов. Финансирование МО областного подчинения обеспечивалось за счет средств областного бюджета и предусматривалось в бюджете Фонда отдельной строкой.

У этой схемы, как показало время, были и свои преимущества, и свои недостатки. Безусловно, она была предельно проста и предоставляла большую самостоятельность Фонду.

С другой стороны, становление ОМС в Ростовской области на первом ее этапе серьезно дестабилизировалось экономическими и социальными проблемами, присущими тому времени. Это был период пресловутого «кризиса неплатежей», выстраивания всевозможных взаимозачетных схем, неполного и неритмичного поступления в Фонд страховых средств из муниципальных бюджетов и от работодателей. Все это обусловливало финансовую неустойчивость системы ОМС, что проявлялось в недовыполнении запланированных доходов и расходов бюджета Фонда, а следовательно, в нарушении его финансовых обязательств перед МО и СМО. До конца 90-х гг. отмечался высокий уровень задолженности по финансированию оплаты труда медицинских работников, имели место серьезные перебои в обеспечении медицинских организаций медикаментами, продуктами питания, мягким инвентарем. Так, например, в 1995г. в бюджет Фонда поступило страховых взносов от работодателей на сумму  203,5 млн. руб. или 84,5% от причитающегося.  Поступление платежей на ОМС неработающих граждан, которые составляли более 60%в структуре населения области, были и того меньше – 168 млн. руб. В связи с тем, что муниципалитеты не выполнили свои обязательства по их перечислению, на конец года образовалась задолженность по данным платежам, размеры которых утверждались в местных бюджетах, на общую сумму 36 млн. руб. При этом в ряде территорий принимались заниженные размеры данных платежей, необеспечивающих финансового покрытия Территориальной программы ОМС на местах. Отчасти это было обусловлено пробелами в правовом регулировании межбюджетных отношений фонда и муниципалитетов, в том числе недостаточным правовым статусом документов, утверждавших бюджет Фонда в форме обычных решений Законодательного Собрания области.     

Оплата медицинских услуг осуществлялась в пределах средств, собираемых филиалами Фонда на соответствующей территории по двум вариантам: через страховые медицинские организации или напрямую через филиалы Фонда.

В целом в 1995 г. на финансирование Территориальной программы ОМС было направлено 467 млн. руб. или 105,5 руб. на 1 жителя области Задолженность по расчетам с МО за 1995 г. составила 66 млн. руб., в том числе долги по зарплате медицинским работникам – 23,8 млн. руб.

В связи с тем, что доходная часть бюджета не покрывала расходов МО, Законодательным Собранием области в тот период было принято решение о финансировании в первую очередь так называемых социально-защищенных статей – заработной платы с начислениями, медикаментов и питания. Хозяйственные расходы финансировались по остаточному принципу, в результате чего в МО неудержимо возрастала кредиторская задолженность.

Похожая ситуация отмечалась и в последующие три года. Так, исполнение доходной части бюджета Фонда в 1996 г. составило 76,5% от назначенного, с задолженностью муниципалитетов по страховым взносам на сумму 122 млн. руб., в 1997 г. доходы были исполнены на 89%, а долги из местных бюджетов перед Фондом составили почти 131 млн. руб. А 1998 г. в связи с августовским дефолтом стал наиболее тяжелым и для Фонда, и для всего здравоохранения области. План по доходам бюджета был выполнен всего на 71,7%, удельный вес взаимозачетов в общих доходах составил 38%, а задолженность местных администраций по страховым платежам выросла до 197 млн. руб. В свою очередь, это сказалось на расходных обязательствах Фонда перед МО, которые недополучили более 149 млн. руб. При этом в 44 муниципалитетах области отмечалась задолженность по зарплате медицинским работникам на общую сумму 52,4 млн. руб.

Но уже в 1999 г. был зафиксирован рост бюджета Фонда в 1,4 раза, главным образом за счет перевыполнения задания по сбору страховых взносов на работающих граждан. Это позволило погасить задолженность по зарплате и стабилизировать финансовую ситуацию в системе ОМС.

Однако по-прежнему не удавалось добиться должного взаимодействия с  отдельными муниципалитетами по вопросу утверждения в местных бюджетах финансово достаточных размеров страховых взносов на ОМС неработающего населения. Вместо доведенных на места контрольных цифр в размере 600 млн. руб., в местных бюджетах было утверждено платежей всего на 508,4 млн. руб., из которых поступило в бюджет Фонда 423 млн. руб. или 70,5% от планового задания.

Ретроспективный взгляд в 90-е гг. убеждает, что выживание донского здравоохранения в то драматическое время стало возможным именно благодаря системе ОМС, способствовавшей введению второго  страхового канала финансирования, который по своему значению и удельному весу не уступал, а порой даже превосходил размеры финансовых потоков, поступавших в МО области из бюджетов разного уровня. Так, например, в том же 1998 г. доля средств ОМС в структуре финансирования донского здравоохранения составила 64%, тогда как в предыдущие 1996-1997гг. не превышала 53%, а в последующий период 55-58%.

Эта стабилизирующая роль ОМС позволила уже к началу «нулевых» годов преодолеть последствия дефолта в здравоохранении области и перейти ко второму этапу развития системы ОМС, длившемуся до 2010-2011гг., для которого характерно постепенное достижение ее финансовой устойчивости.

На этот процесс оказала влияние, прежде всего, поступательная динамика социально-экономического развития Ростовской области, способствовавшая росту страховых поступлений в бюджет Фонда. Важно и то, что на этом втором этапе был создан нормально работающий механизм финансирования системы ОМС,  обеспечивающий ее финансовую устойчивость. Речь идет о постоянно совершенствующейся законодательной базе, определяющей четкие «правила игры» при взаимодействии всех участников системы, когда каждый рубль из средств ОМС должен расходоваться в рамках строго очерченного правового поля.

В это правовое поле были включены юридические нормы, существенно изменившие порядок формирования, принятия и исполнения бюджета Фонда, который с 2000-го г. стал утверждаться в форме областного закона. При этом законодательно устанавливались размеры страховых взносов на ОМС неработающего населения, сначала в разрезе муниципалитетов, а затем после перехода обязанности страхования этой категории граждан от муниципалитетов к областной администрации  - в областном бюджете.

Изменился порядок аккумуляции в бюджете страховых взносов на ОМС работающих граждан, которые с 2001 г. были включены в единый социальный налог, с передачей функции их сбора налоговым органам.

Важные изменения произошли и в порядке расходования средств бюджета. С 2000-го г. в практику вошло подписание ежегодных Соглашений о тарифах на медицинскую помощь в системе ОМС между Администрацией области и областными ассоциациями медиков и медицинских страховщиков. Территориальная программа ОМС стала финансироваться по подушевым нормативам, а СМО - по дифференцированным половозрастным подушевым нормативам. С 2002 г. из структуры тарифа на медицинские услуги в системе ОМС было выведено и передано соответствующим бюджетам финансирование накладных расходов областных и муниципальных МО.

Все это позволило значительно повысить собираемость страховых средств и эффективность их расходования. Начиная с 2001 г., стала проявляться тенденция к выполнению плановых заданий бюджета Фонда по всем источникам доходов, включая страховые взносы на ОМС неработающего населения. Подушевой норматив финансирования Территориальной программы ОМС с  2001 по 2010 гг. вырос почти в 8 раз с 409,5 руб. до 3227 руб.

Вместе с тем усложнился процесс формирования и исполнения бюджета Фонда, в котором теперь аккумулировались многочисленные финансовые потоки из разных источников. Помимо социального налога, в доходы бюджета Фонда направлялись и другие налоговые  и неналоговые поступления (например, 7 налогов, включая налог на совокупный доход, несколько видов единого налога с разными сроками поступлений). С 2001 по 2006 гг. в бюджет поступали также средства от проводимой реструктуризации задолженности муниципалитетов по страховым взносам на ОМС неработающего населения.

Получает распространение практика финансирования через бюджет Фонда ряда федеральных и областных программ и  проектов. Так, в 2005 – 2007гг. за счет средств ОМС осуществлялось финансовое обеспечение Программы дополнительного лекарственного обеспечения граждан, на выполнение которой было выделено более 4 млрд. руб. А с 2006 г. в бюджет Фонда стали включаться средства, направляемые на реализацию приоритетного национального проекта «Здоровье». За шесть лет на эти цели было выделено около 4 млрд. рублей.

В целом с 2001 по 2010гг. отмечается поступательный рост доходов и расходов бюджета Фонда, который не прекращался даже в «кризисный период» II половины 2008 – I половины 2009гг. Так в 2009г. Фонд был вынужден 4 раза корректировать свой бюджет. Но если в феврале и июне было произведено секвестирование доходов и расходов бюджета, то в IV квартале бюджет корректировался уже в сторону увеличения его показателей. И в целом подушевой норматив на финансирование Территориальной программы ОМС увеличился по сравнению с 2008г. на 5%, а по сравнению с 2007г. – на 37,6%.

В конце «нулевых» годов, по мере обретения системой ОМС все большей финансовой устойчивости, стали вызревать предпосылки для перехода к третьему этапу ее развития, начало которому положило принятие нового Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», вступившего в действие с 1 января 2011 г. Его принятие сопровождалось существенными изменениями в действующем законодательстве по вопросам сбора страховых взносов на ОМС. Так,  в 2010-11гг. администрирование этой функции было передано Пенсионному Фонду России с увеличением ставки тарифа по взносам на ОМС работающего населения до 5,1% от фонда оплаты труда, а в 2012 г. были законодательно установлены размеры страховых взносов на ОМС неработающего населения.

Совершенствовалась и областная нормативно-правовая база, регулирующая вопросы бюджетных правоотношений. Принятый еще в 2007г. Областной закон  от 20.07.2007 №743-ЗС «О бюджетном процессе в Ростовской области», устанавливал четкую взаимосвязь между областным бюджетом и бюджетом Фонда, предусматривая одновременное внесение в донской парламент законопроектов данных бюджетов на очередной финансовый год и на плановый период, а также об их исполнении (глава 4. ст. 9-12). В дальнейшем в Областной закон 743-ЗС вносились многочисленные поправки, в том числе требование о составлении проекта бюджета Фонда сроком на три года.

Данные изменения органично вписались в социально-экономическую ситуацию на Дону, где в последние годы позитивная динамика развития экономики сочетается с постоянным вниманием Губернатора области Василия Юрьевича Голубева к вопросам здравоохранения.

Всё это позволило начать в 2011 г. проведение беспрецедентной по своим масштабам Региональной программы модернизации здравоохранения, с возложением ее финансового обеспечения на бюджет Фонда, через который  за два года на реализацию  мероприятий программы в здравоохранение области было направлено около 13 млрд. руб.Столь значительные инвестиции способствовали укреплению материально-технической базы донского здравоохранения, внедрению в МО стандартов медицинской помощи, что позволило повысить ее качество и эффективность и нашло свое отражение в позитивной динамике основных медико-демографических показателей.

В соответствии с новым законом начала выстраиваться единая административно-управленческая вертикаль ФОМС-ТФОМС, обеспечивающая выравнивание финансовых и организационных возможностей всех субъектов Российской Федерации для обеспечения одинаковых условий ОМС граждан и оказания им медицинской помощи. Вводится новая модель финансового обеспечения системы ОМС, предусматривающая централизованную аккумуляцию всех средств ОМС на работающее и неработающее население регионов в ФОМС, с последующим выделением субвенций для ТФОМС.

Эта модель успешно реализуется в 2013–14гг., когда в Фонд на финансирование Территориальной программы ОМС начинают поступать из ФОМС средства в полном объеме, включая и ту их часть, которая в предыдущие два года направлялась на финансовое обеспечение Программы модернизации здравоохранения. Так, в 2014г. объем средств выделенных на финансирование Территориальной программы ОМС вырос по сравнению с 2012 годом в 2 раза с 15758 млн. рублей до 31852 млн. рублей.

Это позволило обеспечить перевод донского здравоохранения на преимущественно одноканальное финансирование, при котором все расходы медицинских организаций, кроме капитального ремонта и приобретения дорогостоящего оборудования, финансируются за счет средств ОМС (как уже указывалось,  ранее через бюджет ТФОМС осуществлялось финансовое обеспечение только пяти базовых статей расходов: зарплата с начислениями, медикаменты, питание и мягкий инвентарь). Кроме того, расширяется число участников системы ОМС. В нее включается служба скорой медицинской помощи и ФАПы, а также все более возрастающее число медицинских организаций, прежде всего частной формы собственности. Эти изменения предопределили новую методологию формирования бюджета Фонда. Основным источником его доходов стали субвенции ФОМС, а основным направлением расходов – финансирование Территориальной программы ОМС, хотя в формировании доходов бюджета Фонда еще продолжают участвовать межбюджетные трансферты из областного бюджета, выделяемые на финансирование скорой медицинской помощи.

Эта тенденция находит продолжение в текущем 2014-м году. В бюджет Фонда включается финансирование отдельных видов высокотехнологичной медицинской помощи. Направления его расходов коррелируются с запланированными показателями «дорожной карты» развития здравоохранения области. Особое внимание уделяется финансовому обеспечению Указа Президента РФ от 7.05.2012 №597 о поэтапном повышении зарплаты медицинским работникам и другим приоритетам.

Удельный вес средств ОМС в общем объеме финансирования донского здравоохранения превышает 80%. И это подтверждает правоту и жизнеспособность логики развития системы ОМС как страховой модели финансирования здравоохранения. Эта модель, как показывает история бюджета Фонда, достаточно гибко проявляет себя в разных социально-экономических условиях, в том числе «кризисного характера», позволяя с конца 90-х гг., обеспечивать финансовую устойчивость МО, работающих в системе ОМС.

В этом отношении показателен и внесенный на рассмотрение Законодательного Собрания Ростовской области законопроект о бюджете Фонда на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017гг. Данный законопроект Фонда предусматривает  дальнейший сбалансированный рост доходов и расходов бюджета, которые должны составить в 2015г. – 33657млн. руб. а в 2017г. приблизиться к отметке 40 млрд. рублей.

Бюджет рассчитан исходя из рекомендованных ФОМС показателей подушевого норматива финансирования Территориальной программы ОМС на 2015г. – 8260,7 руб., а в  2017г.  уже - 9741,2 руб.

По новой методике бюджет Фонда формируется только на основе субвенции из ФОМС, уже без привлечения средств из областного бюджета. В целом доходы и расходы бюджета на 2015г. превысят  аналогичные показатели 2014г. на 5,7%, при этом запланирован опережающий темп финансирования Территориальной программы ОМС, стоимость которой вырастет в сопоставимых характеристиках на 7,8%. Рост доходов и расходов бюджета Фонда обусловлен, прежде всего, увеличением отчислений в ФОМС из областного бюджета страховых взносов на ОМС неработающего населения, общий размер которых в 2015г. вырастет по сравнению с 2014г. на 24%, с 12948 млн. руб.  до 16038 млн. руб.

В целом в 2015-м году МО и СМО получат средств ОМС на 1,8 млрд.руб. больше, чем в текущем году. При этом в систему ОМС будет включено 11 новых МО, увеличатся объемы предоставляемой за счет средств ОМС высокотехнологичной медицинской помощи (с 710 до 1100 млн.руб.).

Конечно, перед Фондом стоит непростой вопрос: будет ли достаточно запланированных в его бюджете средств для стабильного финансирования системы ОМС? Поэтому для обеспечения финансовой устойчивости в бюджете Фонда формируется нормированный страховой запас, в размере  2200 млн.руб. на каждый год из предстоящего трехлетия. В его составе предусмотрены средства на стимулирующие выплаты за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи для медорганизаций и страховщиков.

Другим фактором обеспечения финансовой стабильности должна стать целенаправленная работа всех участников системы ОМС по рациональному использованию средств ОМС, запланированных в бюджете Фонда. Этот финансовый документ отражает динамику развития ОМС в Ростовской области в непростых условиях предстоящего трехлетия. Для него характерны новые задачи, новые объемы финансирования и четкие правила взаимодействия  всех участников системы ОМС, что предполагает более высокий уровень работы коллектива Фонда, всех МО и СМО, и более высокий уровень ответственности за её результаты.

С.Б. Бондарев, заместитель Губернатора Ростовской области,

В.Д. Катальников,  председатель комитета по социальной политике, труду, здравоохранению и межпарламентскому сотрудничеству,

А.В. Решетников, директор ТФОМС Ростовской области.