Первая ступень

Спорные мысли отраслевой концепции

 

Первичное звено отечественного здравоохранения по-прежнему ругают и с высоких трибун отраслевых мероприятий, и в профессиональной врачебной среде, и со страниц всевозможных СМИ, а также, что наиболее тревожно, ругают пациенты и их родственники. А между тем именно участковая служба (в идеальной модели здравоохранения) является первой ступенью на пути больного за медицинской помощью. Вот и получается, что доверие наших пациентов к докторам пресекается, что называется, на корню – немногие решатся на более тесный контакт с системой здравоохранения при таком положении вещей на этапе первичного звена. Как говорится, собственные нервы дороже.

         О наиболее актуальных проблемах в первичном звене российского здравоохранения, а также о болевых точках вузовского образования на завершающем этапе в интервью «МГ» рассказал один из ведущих экспертов нашей страны в области внутренней медицины, учёный-клиницист и педагог более чем с полувековым опытом, доктор медицинских наук, профессор кафедры поликлинической терапии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова, заслуженный врач РФ Борис БАРТ.

 

         - Борис Яковлевич, что же всё-таки привело к такому плачевному состоянию первичного звена в нашей стране?

 

         - Односложно здесь не ответишь. Существует целый комплекс причин. Необходимо понимать, что основной акцент в работе участкового терапевта должен быть сделан на профилактическую направленность своей деятельности, а также диспансерное наблюдение населения, прикреплённого к поликлинике по территориальному принципу. Именно так у нас и было до последнего времени. Участковый врач знал своих больных, что, вне всякого сомнения, помогало ему в эффективном их ведении и наблюдении.
 

Как вы, наверное, понимаете, сегодня участковой службы как таковой у нас нет. Свидетельство этому – реформы в столичном сегменте отрасли. Вот уже более года как московские пациенты имеют право выбирать себе любое медучреждение городской амбулаторной сети для наблюдения, не обязательно – в своём районе. Вызовы на дом постепенно уходят из амбулаторной практики. Терапевты ведут приём в 2 смены. Однако, как известно, этот приём ограничен во времени – несколько минут на одного больного. Что может врач успеть за это время?
 

Также очень важным моментом является подушевой принцип финансирования. Поликлиники буквально сражаются за пациентов – от количества пролеченных больных зависит доход и медучреждения, и докторов.
 

- Как вы знаете, с начала нынешнего года в московском здравоохранении инициировано создание так называемого института семейных врачей. Насколько эта идея перспективна, на ваш взгляд?

 

- Идея отличная, однако не совсем новая. Дело в том, что на заре перестройки у нас уже был пилотный проект по созданию семейной медицины, инициированный тогдашним министром здравоохранения – академиком Игорем Денисовым, в рамках которого было выпущено около 6 тыс. врачей общей практики. Уже тогда создавались офисы врача общей практики, где он мог полноценно осматривать больных не только как терапевт, но и как лор, офтальмолог и т.д. Однако данная реформа не вызвала доверия у пациентов. Москвичи не шли к таким врачам, полагая, что они малопрофессиональны. Общество оказалось неготовым к таким новшествам, и проект, что называется, «заглох».
 

Что характерно, не обошлось без наших традиционных «перекосов». Вот какой нонсенс произошёл: получившие сертификат врача общей практики (семейного врача) в ходе двухлетнего обучения в ординатуре на нашей кафедре не были приняты на работу участковыми терапевтами ни в одно медучреждение. Их заставили пройти переподготовку по специальности «внутренние болезни». Вполне себе в духе нашей страны.
 

А инициатива столичных властей, повторюсь, хорошая. Врачи общей практики нам нужны. Мировой опыт свидетельствует о том, что без них – никак. Именно на них приходится львиная доля высокой эффективности всей системы здравоохранения. Единственное, семейных врачей нужно готовить не 4 месяца, как это сейчас у нас делается, а в течение 2 как минимум лет в ординатуре. И, что особенно важно, – обучение должно проходить не стационарно, а амбулаторно – ведение поликлинического приёма, наблюдение пациентов на дому…
 

Вообще, большинство идей моего коллеги Леонида Печатникова очень хорошие, правильные и своевременные, только вот реализация их зачастую ужасно хромает.
 

- Эксперты-клиницисты сходятся во мнении, что наши участковые врачи должны выполнять около 75% работы узких специалистов. Почему мы этого не наблюдаем?

 

- С этим не поспоришь. К сожалению, терапевты в поликлиниках ещё со времён моей молодости выполняли, по большей части, исключительно диспетчерские функции: распределяли пациентов по узким специалистам в зависимости от симптоматики. Конечно, это не врачевание, но дело в том, что, как я уже вам говорил, над ними довлеет бумажная загруженность. Им не до пациентов. Какие уж здесь профилактический осмотр и диспансерное наблюдение?
 

Понимаете, годичное обучение в интернатуре не даёт широкого клинического кругозора. Оно весьма поверхностное, в то время как истинный терапевт должен знать буквально всё за исключением тонкостей того или иного клинического направления, лежащего в плоскости компетенции узкого специалиста. Именно поэтому необходима ординатура по семейной медицине, где свежеиспечённого выпускника медицинского вуза обучат полноценному, а не формальному ведению и наблюдению больных в амбулаторном формате. Это – самое главное.
 

- Как вы знаете, со следующего года будет упразднено обучение в интернатуре. Выпускники медвузов получат право самостоятельной работы на участке при наличии диплома о высшем профессиональном образовании. Какова ваша точка зрения на этот счёт?

 

- Более неадекватного решения мне сложно припомнить. По всей видимости, «наверху» таким оригинальным способом решили «залатать» дыры в первичном звене. Ведь у нас в стране огромный дефицит участковых врачей. Люди просто-напросто не хотят работать на участке. На мой взгляд, престиж профессии участкового врача следует повышать иными методами: материальными поощрениями, уменьшением работы с медицинской документаций, увеличением времени на приём больных, возможностью удобного и доступного непрерывного самообразования и развития в профессиональном плане. А у нас этого нет. Врачи первичного звена буквально не поднимают глаз от бумаг, заполняют карты на дому, в свободное время. При такой бумажной нагрузке не до посещений конгрессов и чтения научной литературы.
 

Кроме того, у меня нет полноценной уверенности в том, что данная идея позволит восполнить кадровый дефицит. В то же время я твёрдо убеждён в другом: такие, с позволения сказать, реформы аукнутся нам в ближайшем будущем в виде неверных диагнозов и, как следствие, неправильного лечения больных со всеми вытекающими последствиями.
 

- Около 30 лет вы руководили кафедрой поликлинической терапии, продолжаете преподавать эту дисциплину и по сей день. Что, по-вашему, является первостепенным в списке знаний и навыков будущих докторов, полученных за время обучения у вас на кафедре?

 

- Общение с пациентами. Умение их понять, сострадать им, а не просто «вываливать» на непосвящённых в тонкости нашей профессии массу незнакомых им слов. Не нужно «умничать» с больными – никакого эффекта на них это не произведёт. Врач должен быть доброжелательным.
 

За время обучения у нас на кафедре студенты самостоятельно ходят на вызовы по домам. Вы не поверите, но пациенты зачастую верят им больше, чем врачам. Я это связываю с тем, что будущие специалисты, в отличие от своих старших коллег, не перегружены ведением бумаг, а также не выгорели эмоционально. Большинству пациентов нужно банальное внимание. Надо заметить, что многим студентам удаётся расположить к себе пациентов. Очень часто именно они убеждают пациентов в выполнении врачебных рекомендаций. А комплаентность, как вы знаете, является одним из наиболее важных составляющих эффективности назначенного лечения.
 

- Ваша кафедра – завершающий отрезок на этапе дипломного образования. Насколько подготовленными по «больничным» дисциплинам приходят к вам студенты?

 

- К сожалению, лишь у 20-25% студенческой братии я бы оценил пропедевтические, факультетские и госпитальные знания на «удовлетворительно» и выше. И даже у этих неплохих студентов знания весьма теоретизированы. Дело в том, что мы всё дальше и дальше отходим от обучения у постели больного. Без этого, на мой взгляд, не стать высококвалифицированным специалистом. В настоящее время основной акцент сделан на симуляционные образовательные технологии – отработку практических навыков на манекенах. Но ведь у них, в отличие от живых людей, не соберёшь анамнез, не выслушаешь сердце или лёгкие. Ни один манекен не заменит живого пациента. Приводимый аргумент в пользу симуляций весьма прост: мол, на Западе обучаются так. Но это лишь часть правды.
 

Да, студенты-медики в экономически развитых странах не допускаются к пациентам, однако длительность последипломного образования там составляет 5 и более лет. За это время они получают колоссальный опыт ведения больных, а также, в отличие от наших ординаторов, достойные деньги. Если бы у нас обучение проходило именно так, то никаких вопросов бы не было. Однако мы наблюдаем иное: молодые врачи не ведают, с какой стороны подойти к больному, так как не имеют опыта живого общения с ними.
 

К сожалению, главные врачи всё больше и больше вытесняют клинические кафедры, что, в свою очередь, влечёт за собой деградацию и девальвацию медицинского образования.
 

- Почему так происходит?

 

- Этот процесс в нашей стране длится более 20 лет. Больнице или поликлинике просто-напросто невыгодно иметь на своей территории кафедру. Она не приносит никакого дохода, в то время как большинство главных врачей интересует исключительно материальная составляющая деятельности медучреждений. Но и они вынуждены так себя вести – эпоха диктует свои правила игры. Мы, кафедральные сотрудники, попросту стали никому не нужны. Раньше мы проводили клинико-анатомические конференции, консультировали пациентов, участвовали в диагностическом поиске сложных больных, помогали в написании диссертаций городским врачам и т.д.
 

Привлечь молодёжь к кафедральной работе практически невозможно, в то время как раньше считаться «клиническим» сотрудником было очень престижно и почётно. Помимо всего прочего, это было привлекательно и материально, что совсем немаловажно, особенно по нынешней жизни. Сейчас же всё с точностью до наоборот. Руководство вуза постоянно сообщает нам о том, что ведётся огромная работа по созданию собственных университетских клиник, но пока что все старания на этом поприще безуспешны. Иными словами – статус клинических кафедр и их сотрудников в нашей стране продолжает своё падение, и конца этому не видно.
 

- Резюмируя нашу беседу, невольно приходишь к выводу, что все реформы по внедрению высокотехнологичной помощи, оснащению федеральных клиник и т.д. во многом бессмысленны, раз пациент, получивший лечение в этих учреждениях идёт в первичное звено и ничего не получает…

 

- Совершенно с вами согласен. Больных, перенёсших инсульт, инфаркт, различные операции и т.д. должен вести участковый терапевт. Именно эффективно функционирующее первичное звено является залогом отраслевых успехов. Ведь человек, которого прооперировали в крупном федеральном центре на лучшем европейском оборудовании, возвращается к участковому врачу, который не способен к адекватному ведению такого пациента. Болезнь-то никуда не делась. Операция лишь устранила некоторые её последствия.
 

А специалистов участковой службы по сути никто не готовит. Им просто неоткуда взяться. Порочный круг. Без нормального первичного звена эффективность вышележащих уровней оказания медицинской помощи будет оставаться крайне невысокой. Прежде чем строить этажи, нужно заложить хороший фундамент. Пока у организаторов здравоохранения осознание этого не произойдёт, мы будем продолжать оставаться заложниками действующей системы.
 

Беседу вёл

Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙ,

обозреватель «МГ».