Времена меняются…

Поменяемся ли мы вместе с ними?

         Нынешний год застит свет существенными видоизменениями модели отечественного здравоохранения – в первую очередь, его образовательной составляющей. Речь идёт об упразднении обучения выпускников медицинских вузов в интернатуре. Отныне для того чтобы работать участковым терапевтом или педиатром достаточно иметь диплом о высшем медицинском образовании, тогда как до настоящего времени вдобавок к этому документу требовался сертификат специалиста, выдаваемый на основании годичного обучения в интернатуре. Наряду с этим совсем недавно стартовал проект по аккредитации медицинских работников – новым методом подтверждения своей профессиональной пригодности и готовности к эффективной работе в практическом здравоохранении: на смену привычным образовательным циклам, проводимым раз в 5 лет, пришла балльная система, учитывающая самые разные аспекты оценки последипломного образования – от конкретных результатов ведения пациента   до посещения доктором всевозможных отраслевых образовательных мероприятий. Нельзя не отметить и дефицит врачебных кадров в нашей стране. В этой связи  представители законодательной и исполнительной власти разрабатывают различные проекты по удержанию в профессии молодых специалистов.

         Как известно, самый строгий и объективный судья результатов реформ – время, однако (спишем это на присущее человеку нетерпение) экспертный взгляд на обозначенную выше проблематику никогда не будет лишним. Именно в этой связи я решил встретиться и поговорить на столь волнующие медицинскую общественность нашей страны темы с крупным специалистом в области внутренней медицины, доктором медицинских наук, профессором кафедры поликлинической терапии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова, президентом Научного общества гастроэнтерологов России Леонидом ЛАЗЕБНИКОМ, любезно согласившимся ответить на вопросы «МГ».

 

         - Леонид Борисович, как вы считаете, с какой целью упраздняется обучение в интернатуре?

 

         - Во всём мире последипломное образование занимает значимый временной период в процессе формирования специалиста. Наше поколение училось в другой отраслевой модели. Нынешний вектор отраслевой концепции предполагает навык самообразования врачей. Я не уверен в том, что все наши доктора с этим успешно справятся. Существующие модели самообразования отдалены от клиники. Залог эффективного образования в медицине – работа с пациентом. Этот принцип лежит в основе всех медицинских школ. Хочу заметить, что речь идёт не только и не столько о построении диагностической концепции, сколько о формировании у доктора клинического мышления.

         Необходимо понимать, что терапия – это царица клиники. На мой взгляд, самые сложные задачи в медицине стоят именно перед терапевтами. Я полагаю, что в современной узкой специализации врач-терапевт – это специалист по полиморбидности, синдромологии и дифференцированной фармакотерапии. Иными словами – специалист по больному человеку в целом, а не по органам и системам. К подготовке кадров по этой специальности нужно относиться очень серьёзно.

         Главное, что давала интернатура – умение подойти к больному. Искусство суггестивного воздействия на пациента постепенно уходит. Доктора практически не общаются с пациентами, не собирают анамнез. На мой взгляд, именно это лежит в основе большей части неверно поставленных диагнозов и, как следствие, – неправильного лечения. В настоящее время этому почти не уделяется внимания. Мне кажется, что в медвузах далеко не всегда успевают обучить студента общению с больными.

         - Чем, с вашей точки зрения, обусловлен дефицит специалистов первичного звена в нашей стране?

         - Этот дефицит был всегда. Бумажная работа и прочее немедицинское составляющее деятельности участкового врача, высокая нагрузка, ограниченное время на приём пациента – всё это было и раньше. Работа на участке никогда не была простой и мало кого привлекала своими условиями, и это проблема нашей модели здравоохранения, хотя во всем мире врач первичного звена – это очень тяжелая работа…

Нельзя не отметить и другое. Мы живём в эпоху всё более широко внедряющегося дистанцированного управления процессами. И медицина – не исключение. Традиционное восприятие врачебной профессии как человека, контактирующего с человеком, – уходит. Это неизбежно в век электронной медицины, когда непосредственное общение больного с врачом в ряде случаев становится вовсе не обязательным.
 

         - Вы преподаёте поликлиническую терапию – завершающий этап подготовки кадров на этапе дипломного образования. Как вы считаете, хватит ли студентам знаний и навыков, полученных за 6 лет обучения в вузе, для самостоятельной работы в первичном звене?

 

- Знаний и навыков всегда мало. Врач учится всю жизнь. На мой взгляд, главное в другом: если человек добросовестно учился в вузе, уделял достаточное количество времени самоподготовке, активно работал у постели больного, не отлынивал от летней практики, то такому выпускнику можно обойтись без интернатуры. Но не все выпускники таковы. Однако не стоит полагать, что это проблема современной медицинской молодёжи. Так было и 50 лет назад, когда я заканчивал вуз. Студенты всегда одинаковые. Кстати, за рубежом дела обстоят абсолютно также – я неоднократно был свидетелем этому.

Качество выпускника во многом определяется его душевным настроем. Наряду с профессиональной подготовкой врача определяет   альтруизм, умение сострадать больному человеку, постоянная готовность прийти на помощь, самоотдача, потребность к непрерывному обновлению своих знаний и высокая порядочность. Человек, обладающий этими качествами, вкупе с выбором грамотного наставника в профессии, обязательно станет высококлассным специалистом, несмотря ни на какие реформы – они лежат вне практической медицины и не особо интересуют юного энтузиаста. Врач – это состояние души.
 

         - В этой связи не могу не спросить о вашем отношении к нынешнему положению клинических кафедр, располагающихся на базе городских медучреждений…

 

         - К сожалению, за последние 20-25 лет статус клинических кафедр неуклонно снижается. Кто-то не совсем компетентный решил, что кафедра должна учить, а больница или поликлиника – лечить. Независимо друг от друга. А между тем любой здравомыслящий клиницист понимает: учить практической составляющей будущей профессии можно исключительно у постели больного. Клиническое мышление формируется   только в случае регулярного общения с больными, наблюдения их в стационаре или поликлинике. Не видя больного, обучить врачебному делу нереально. Учебники, мультимедийные технологии и прочие современные технологии – это, безусловно, хорошо, однако без дальнейшего практического применения они малоэффективны. То же самое касается и симуляционных технологий. Работа с манекенами, вне всякого сомнения, пойдёт на пользу не только студенту, но и опытному специалисту, однако эти навыки необходимо закрепить на практике.

Я против того, чтобы студент за 6 лет не имел доступа к пациенту.  Да ведь это было в нашей стране всегда – в базовой больнице качество лечебно-диагностической деятельности определялось кафедрами, возглавляемыми опытными профессорами, состоящими из опытнейших сотрудников – доцентов и ассистентов, осуществляющих научно-исследовательсткую деятельность и прививающих методические подходы больничным врачам. Это называлось школа.

В то же время не могу не отметить, что с недавних пор наметились некоторые позитивные изменения на этот счёт:  на базах городских больниц воссоздаются университетские клиники, но ведь это хорошо забытое или даже вычеркнутое недавно старое. К руководству отрасли постепенно вновь приходит понимание того, что учебный процесс в медицине неразрывен с лечебным, а кафедра – это престиж и выгода для медучреждения. Это, конечно, радует.
 

- Как вы относитесь к новой концепции подтверждения врачами своей профессиональной пригодности в виде аккредитации?

 

- По мере того как мы стали проводить образовательные мероприятия под эгидой Российского научного медицинского общества терапевтов, я вижу много позитивного в данном преобразовании. Лектор в первую очередь оценивает внимательность, состояние глаз и мимику аудитории. Я с удовлетворением вижу интерес на лицах докторов, собравшихся в зале. Более того, они активно принимают участие в дискуссиях после лекций, задают вопросы.

Конечно, это не исключает работы с больным под руководством опытного клинициста – синтетических знаний, полученных от лектора, совершенно недостаточно. Даже если лекция насыщена множеством примеров из собственной практики.

Очень многое упирается в навык самообразования, которого, кстати говоря, никогда не требовалось от наших докторов. Тем не менее, я полагаю, что к нашим врачам он постепенно придёт. Не всё сразу, как говорится. Главное – заинтересованность в профессиональном росте и желание служить больному человеку.

- В течение 18-ти лет вы были главным  терапевтом Департамента здравоохранения Москвы. Как вы оцениваете терапевтическую составляющую реформ столичного сегмента отрасли последних 5-ти лет?

- Мне трудно сказать что-либо конкретное на этот счёт. Сейчас я не имею никакого отношения к столичному здравоохранению и в течение последних нескольких лет  работаю в федеральных и коммерческих лечебно-профилактических и научно-исследовательских учреждениях. Насколько я могу судить, реформы только подошли к концу, а оценивать их надо будет спустя какой-то срок. Полагаю, что спешить с какими-то поспешными заключениями на этот счёт не стоит. Время покажет.

- Приживётся ли в нашей стране проект по созданию службы врачей общей практики?

- В зависимости от региона. Так, к примеру, исторически московское здравоохранение было структурировано под участково-территориальную службу, а не семейную медицину. А вот врач в сельской местности по сути и является врачом общей практики – работает и как терапевт, и как хирург, и как акушер-гинеколог. Кроме того, в частном сегменте отрасли семейных врачей хватает, и обеспеченные люди могут себе позволить наблюдаться у них. Что касается переподготовки участковых докторов на врачей общей практики, то это длительный процесс. За несколько месяцев этому не обучишься.
 

- В течение некоторого времени вы были главным геронтологом Минздрава России. Каковы перспективы этой специальности в нашей стране?

 

- Так или иначе, пенсионный возраст будет поднят – это необходимо понимать. Кроме того, увеличилась доживаемость людей старшего возраста, а отнюдь не продолжительность жизни («продолжительность жизни» – это средний возраст по стране, а «ожидаемая продолжительность жизни» - это расчетный возраст, в котором уйдут из жизни младенцы, родившиеся в этом астрономическом году). Наряду с этим нас ожидает большая демографическая яма, обусловленная низкой рождаемостью в 1990-е годы. В скором времени работающих пенсионеров будет гораздо больше. Им нужно помогать. И это – задача геронтологии, которая в нашей стране активно и стремительно развивается.

Полагаю, что  оценка состояния здоровья человека должна осуществляться на основании принятой ВОЗ Классификации функциональных состояний, а не нозологий. К примеру, некто с тяжёлым соматическим заболеванием продолжает сохранять высокую физическую и социальную  активность и т.д., а другой человек с подобным заболеванием уже не способен выполнить ни малейшую физическую нагрузку, ни справиться со своей привычной работой. Это определяется классом функциональных состояний, по которому и нужно классифицировать состояние здоровья человека, а также определять его возможность сохранять трудовую, профессиональную и социальную активность. Многие страны приняли обе классификации, полагаю, что нам это ещё предстоит.
 

- Согласно статистике, около 25% выпускников-медиков уходит в другие специальности. Как, по-вашему, спровоцирует ли отмена интернатуры ещё больший их отток из профессии?

 

- Я не склонен так думать. Уходят те, кто не нашёл себя в специальности, понял, что медицина – это не его. Человеку, который осознанно выбрал профессию врача главным делом своей жизни, неважно, сколько лет обучаться будущей профессии. Он живёт этим и учится всю жизнь. Я всегда говорю: тот, кто хочет стать врачом в итоге им и станет. А если ещё и повезёт с наставником – то успех не заставит себя долго ждать. Так что отмена интернатура в данном случае ни при чём.
 

- Последнее время много говорится о возвращении к распределению выпускников медвузов, обучающихся за счёт средств федерального бюджета. Эффективно ли это, с вашей точки зрения, в наше время?

 

- В этом плане мне импонируют программы по целевой подготовке кадров, они и были в свое время в прошлом. Регион оплачивает   обучение молодого специалиста, после чего тот возвращаешься на малую родину и отрабатывает в местном медучреждении количество лет, прописанное в контракте. На мой взгляд, прежде, чем  требовать от выпускника-бюджетника  отработать энное количество лет в государственном ЛПУ, нужно при зачислении его в вуз заключить с ним контракт, где будут чётко прописаны обязательства сторон. С моей точки зрения, это наиболее эффективный метод борьбы с кадровым дефицитом в отрасли – контрактная система при поступлении в вуз. Такой принцип практикуется во всём мире: выпускник должен отдать свой труд тому, кто заплатил за его образование. Это лежит в основе правового государства.
 

Беседу вёл

Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙ,

обозреватель «МГ».