Туберкулез: требуются единые подходы

Работа по оказанию медико-социальной поддержки больных туберкулезом и их семей должна стать более осмысленной, системной и эффективной – такова основная идея прошедшей в Новосибирске межрегиональной научно-практической конференции.



«Хирургическое» начало

Казалось бы, без всякой связи с заявленной темой – «Совершенствование медико-социальной помощи больным туберкулезом» – форуму предшествовал мастер-класс ведущих фтизиохирургов профессоров Петра Яблонского и Владимира Краснова. Впервые в операционной Новосибирского НИИ туберкулеза работали директора сразу двух профильных институтов – С.-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии и Новосибирского НИИ туберкулеза.


На самом деле «хирургическое начало» форума вполне оправданно: представители разных научно-клинических школ не просто об менялись собственным опытом выполнения хирургических вмешательств, но прежде всего привлекли внимание коллег-фтизиатров к вопросу хирургической активности в отношении туберкулеза.


– Роль хирургической помощи в лечении туберкулеза велика, но доля ее в настоящее время неоправданно мала. Всего около 6% боль ных проходят оперативное лечение, хотя, согласно расчетным данным, порядка 15-20% пациентов должны в комплексном лечении получать и хирургическое пособие. Нужно помнить, что эпоха лекарственно-устойчивого туберкулеза отбросила нас лет на 50 назад в борьбе с этой инфекцией, и мы видим такие МЛУ-варианты, такие деструктивные формы фиброзно-кавернозного туберкулеза, которые как раз и представляют главную инфекционную опасность. Активно оперируя, мы вылечиваем самого больного, а также обеспечиваем безопасность общества, – прокомментировал главный специалист по торакальной хирургии и фтизиатрии Минздрава России, директор С.-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии, доктор медицинских наук Пётр Яблонский.


В Новосибирске он провел показательную операцию пневмонэктомии, одну из наиболее сложных по технике исполнения операций на органах грудной клетки. Со своей стороны, специалисты Новосибирского НИИ туберкулеза выполнили показательную видеоэндоскопическую остеопластику с клапанной бронхоблокацией по собственной, авторской методике. У пациентов, которых оперировали Яблонский и Краснов, туберкулезный процесс был настолько запущенным, что они не нашли помощи в других лечебных учреждениях. Здесь им дали реальный шанс на выживание.



– В Сибири и на Дальнем Востоке сосредоточены 34% больных фиброзно-кавернозным туберкулезом от общего числа таких больных в России. Это активные бактериовыделители, которые в большинстве своем нуждаются в хирургическом лечении. Надеюсь, что проведенные нами показательные операции всколыхнут фтизиохирургическую общественность, – сказал по завершении мастер-класса Владимир Краснов.


Адекватность – понятие субъективное

В течение последующих двух дней участники форума – руководители и специалисты окружных научно-исследовательских институтов туберкулеза, фтизиатрической службы европейских, сибирских и дальневосточных регионов России – обменивались опытом своих регионов, а также обсуждали весь комплекс проблем, которые сегодня сопровождают медико-социальную работу с больными туберкулезом.



Согласно данным НИИ фти-зиопульмонологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, в 2010 г. в 45 субъектах РФ нуждались в улучшении жилищных условий 1242 человека, больных туберкулезом в стадии бактериовыделения. Жилье было предоставлено только 75 больным (6%). В 2011 г. выделение жилья требовалось 1109 больным, но получили его лишь 38 (3,4%). В целом по стране в 2011 г. затраты на социальную помощь больным туберкулезом сократились в 3 раза по сравнению с 2010 г. Еще один аспект: предусматриваемое нормативными мето дическими рекомендациями здоровое питание недоступно для двух третей больных туберкулезом с низкими доходами.


В то же время, по результатам исследований, адекватная медико-социальная поддержка снижает вероятность досрочного прекращения химиотерапии в социально-экономических группах риска в 8-11 раз.



По мнению главного фтизиатра России, сегодня, когда правительство страны уделяет беспрецедентное внимание борьбе с туберкулезом, специалисты должны правильно формулировать задачи, которые стоят перед фтизиатрической службой.



– Мы уже разработали концепцию современной лабораторной диагностики туберкулеза. Пересмотрели режим химиотерапии. Объявили конкурс на разработку проекта современного противотуберкулезного диспансера и думаем также о создании стационара нового типа. В то же время необходимо всесторонне и глубоко обсудить вопрос медико-социальной помощи больным туберкулезом. У нас имеются научные наработки по данной тематике, есть опыт регионов, а главное – значимость данного вопроса очень и очень высока, – обратился к участникам конференции П.Яблонский.

 

Однако при всей актуальности проблемы и разнообразии форм и масштабов медико-социального сопровождения больных туберкулезом в разных субъектах РФ, в стране на сегодняшний день нет единых подходов к данной работе. А коли нет обязательных норм и требований, каждый субъект федерации наполняет понятие «медико-социальная помощь» собственным содержанием, исходя из представлений местной власти об инфекционной безопасности, ее организаторских способностях и возможностях регионального бюджета.


Кто-то кормит, кто-то утешает

Так, в С.-Петербурге усилиями городского Комитета по здравоохранению созданы отделения медико-социальной помощи и реабилитации для больных активным туберкулезом, отделения сестринского ухода для больных хроническим туберкулезом, а также организовано лечение больных хроническими формами туберкулеза, нуждающихся в полном государственном обеспечении. Четко определены по рядок госпитализации и алгоритм оказания медико-социальной помо щи каждой из указанных категорий больных туберкулезом.



– В Северной столице подписано соглашение между исполнительными органами государственной власти по координации деятельности социальных, правоохранительных и медицинских служб при оказании социальной поддержки лицам без определенного места жительства и освободившимся из мест лишения свободы, – говорит главный врач туберкулезной больницы № 8 С.-Петербурга Любовь Кузнецова.



В то же время и здесь есть проблемы. Нет преемственности между учреждениями здравоохранения и социальными службами по размещению бездомных после выписки из стационара. Не проработан механизм социальной помощи иностранным гражданам и лицам без гражданства, больным туберкулезом. Кто должен заниматься их регистрацией, восстановлением документов, продлением сроков временного пребывания на территории РФ, ведь явно не врачи?


В Республике Казахстан с 2001 г. действует Закон «О государственной социальной помощи», согласно которому право на адресную социальную помощь имеют граждане Казахстана и лица без гражданства, с видом на жительство, со среднедушевым дохо дом, не превышающим черту бедности. При этом адресная социальная помощь не назначается безработным и не зарегистрированным на бирже труда: паразитировать на своей болезни здесь никому не позволяют.



В 2011 г. социальная поддержка из государственного сектора в виде продуктовых наборов и гигиенических пакетов оказана 12 416 гражданам с активным туберкулезом, это 38% от числа больных. Еще почти 3 тыс. больных получили социальную помощь от неправительственных организаций.



Представитель Хакасского республиканского отделения Российского Красного Креста рассказал о проекте «Всесторонняя модель программы борьбы с туберкулезом». В регионе для поддержки больных туберкулезом проводятся фандрайзинговые акции, им оказывается психологическая, психосоциальная, юридическая и социальная помощь в виде продуктов питания, оплаты проезда к месту лечения и обратно. Работают клубы взаимопомощи больных «Белая ромашка». Противотуберкулезные программы в Хакасии позволили снизить «отрывы» от лечения до 6%.


В Республике Саха (Якутия) сформирована полноценная норма тивная база по организации противотуберкулезной помощи, в том числе принят Закон «О защите населения от туберкулезной инфекции». Пожалуй, это единственная территория России, где реализуется целевая программа «Профилактика туберкулеза среди лиц, злоупотребляющих алкоголем». Благодаря взаимодействию фтизиатрической службы с органами республиканской власти по ряду эпидпоказателей Республика Саха (Якутия) в числе лучших в Сибирском федеральном округе.


Но и здесь не обходится без проблем: Федеральный закон № 77-ФЗ от 18.06.2001, который предписывает внеочередное предоставление жилья больным туберкулезом, не работает. По словам главного фтизиатра Якутии Александра Кравченко, если в сельских районах республики семьям, где есть больные туберкулезом, выделяются места под индивидуальное жилое строительство, то в городах квартирный вопрос не решается никак.


Обращаясь к коллегам, Александр Кравченко предложил на обсуждение интересную идею – как не превратить адекватную медико-социальную помощь больным туберкулезом в этакий тотальный «туберкулезный собес»:



– Нередко больной туберкулезом получает группу инвалидности и пенсию, размер которой значительно больше, чем у «обычного» человека. При этом он не привержен к лечению, от терапии отказывается. В таких случаях у государства должна быть возможность воспользоваться «ножницами» и установить для недисциплинированного туберкулезного больного иную пенсию, на уровне минимальной.



Пример еще одной территории – Орловской области. По информации заместителя главного врача Орловского областного противотуберкулезного диспансера Елены Кирьяновой, в регионе разработана программа социальной поддержки больных туберкулезом: два раза в месяц выдается продуктовый набор стоимостью 300 руб. плюс один раз в месяц гигиенический набор стоимостью 100 руб. Как результат, показатель «отрывов» от терапии в регионе не превышает 4%. Фтизиатры заметили четкую зависимость: как только финансирование программы медико-социальной помощи снижается, процент отказов от лечения растет.



От единства цели – к единым шагам



Как организатор конференции директор Новосибирского НИИ туберкулеза Владимир Краснов подытожил: единых стандартов и про токолов оказания медико-социальной помощи нет, равно как и аде кватной информационной политики, которая разъясняла бы обще ственности и специалистам необходимость такой работы. Между тем медико-социальная помощь больным туберкулезом напрямую отражается на эпидемиологической ситуации в стране.



– Необходимо обозначить круг ведомств, которые отвечали бы за ведение медико-социальной работы с нашими пациентами. В пере чень ключевых действующих лиц должны войти не только фтизиатрическая служба, но также органы социальной защиты, полиция, миграционная служба, общественные организации. Следует четко определить роль и место каждого участника этой работы. Во многом успешность борьбы с туберкулезом будет зависеть от того, насколько мы определимся со стратегией именно медико-социальной помощи, – считает профессор Краснов.



Рабочей группе, в состав которой войдут представители окружных институтов туберкулеза и фтизиатрических служб территорий, предстоит сформировать концепцию оказания медико-социальной помощи больным туберкулезом в России. Уже в октябре первые результаты данной работы должны быть представлены на конгрессе На циональной ассоциации фтизиатров России.



Елена БУШ, соб. корр. «МГ».
Новосибирск.