Добрались до Африки

Всемирный конгресс по неврологии впервые прошел на африканском континенте, под девизом «С Африкой, для Африки». Он собрал делегатов из 98 стран мира и, по мнению многих, стал наиболее представительным форумом неврологов за последние полвека. Одних только докладов было заявлено около полутора тысяч!

Южнее Сахары

Специальная сессия была полностью посвящена неврологическим проблемам в странах Африки, расположенных южнее Сахары. Из представленных там докладов, в частности, следует отметить сообщение из Кот Д’Ивуара, посвященное магнитно-резонансной томографии при головных болях различного генеза. Вместе с тем немалое количество докладов было сделано неврологами их других стран Южного полушария, находящихся на иных континентах. Например, бразильские исследователи по руководством Г.Сампайо (G.Sampaio) описали случай тригеминальной автономной цефалгии с кластерными пароксизмами головных болей.

Поскольку Марокко – страна арабская, исследованиям, проводимым в странах Ближнего Востока и Северной Африки, уделялось особое внимание. Так, в докладе Э.Зенгара (E.Zengar, Тунис) прослеживался катамнез больного идиопатическим гипертрофическим пахименингитом. Отмечалось, что серологические исследования у этого больного оказались негативными в отношении микобактерии туберкулеза, бледной трепонемы и Лайм-боррелиоза. Диагностика основывалась исключительно на данных МРТ мозга, выявляющей диффузное утолщение тенториума.

Аспирином по инсульту

Насколько антитромботическая терапия повышает частоту кровоизлияний из церебральных кавернозных мальформаций? Интересное исследование на эту тему представил К.Стапф (C.Stapf, Франция). Из 78 больных почти в половине случаев мальформации имели множественный характер, а у 15% отмечались судорожные пароксизмы. Авторы установили, что подобные кровоизлияния чаще имеют рецидивирующий характер. В последние годы появляются всё больше исследований, доказывающих, что применение определенных доз аспирина вовсе не увеличивает частоту геморрагических цере-броваскулярных осложнений, в то же время снижая вероятность коронарных инфарктов и ишемических инсультов.

Группа исследователей под руководством Си Бек Ли (Si Bec Lee, Южная Корея) изучила фармакологическое действие аспирина и циклостазола на агрегацию тромбоцитов, кровоточивость и мозговой кровоток, возникших в результате острого ишемического инсульта. Циклостазол является ингибитором фосфодиэстеразы III и обладает сосудорасширяющим и антитромботическим эффектом. При обследовании 24 пациентов, перенесших острый ишемический инсульт в течение 72 часов, установлено, что комбинация аспирина и циклостазола достоверно улучшали показатели мозгового кровотока.

Доклад Й.Босселя (J.Bossel, Германия) был посвящен МРТ и клинико-лабораторному анализу влияния анемии как фона развития инсульта. Проводился анализ внутривенного тромболизиса, а также уровень гемоглобина и гематокрита. Благоприятный исход определялся модифицированной шкалой Рэнкина, оценивающей влияние инвалидности на повседневную активность у лиц, перенесших инсульт. Оказалось, что неблагоприятный прогноз и смерть, наступившая в результате ишемического инсульта, связаны с низкими или постоянно снижающимися уровнями гемоглобина и гематокрита.

Электродом по Паркинсону

Сложности нейропротекции при болезни Паркинсона (БП) были отражены в сообщении Э.Ланга (A.E.Lang, Канада). Как подчеркивает автор, неудачи этих исследований обусловлены несколькими факторами, и прежде всего недостаточным пониманием патогенеза и отсутствием адекватных моделей на лабораторных животных, недостаточно четко отражающих медленно прогрессирующее течение заболевания у человека. Отмечалось, что, как и в случае с испытанием лекарств против рака, наличие множественных и разнообразных патогенетических механизмов, скорее всего, потребует комбинированной терапии также и при БП.

Изучению фокусированного воздействия физических факторов на головной мозг были посвящены доклады А.Луиса Бенабида (А.L.Benabid, Франция) и Давида Зи (D.Zee, США). В первом из них были представлены результаты глубокой стимуляции мозга (ГСМ) током высокой частоты с помощью вживленных электродов. Основной мишенью для ГСМ при БП является субталамическое ядро (STN). В докладе отмечалось, что стимуляция переднего ядра таламуса (AN) может использоваться для лечения резистентных форм эпилепсии, а воздействие на ядро ножки моста (pedunculopontine nucleus – PPN) – при падениях и «застывающей» походке (freezing gait) при БП. Стимуляция передней ножки внутренней капсулы (AIC) и nucleus accumbens применялась при навязчивых состояниях (обсессивно-компульсивном синдроме). Изучается влияние стимуляции вентромедиального ядра гипоталамуса при болезни Альцгеймера, а ядра прозрачной перегородки – при состояниях минимального сознания. В докладе Зи, посвященном магнитной стимуляции вестибулярных отделов мозга при нистагме, оценивалась скорость медленной фазы нистагма (Slow Phase Velocity). Оказалось, что поражения вестибулярного аппарата (в частности, лабиринта при болезни Меньера) могут корригироваться электромагнитными воздействиями. При этом сила и результаты воздействия определяются силой ионного заряда в эндолимфе, числом во-лосковых клеток в перепончатом лабиринте внутреннего уха и ориентацией лабиринта относительно боковых полукружных каналов.

Скальпелем по депрессии

Анализ тревожности и депрессии при височной эпилепсии до и после хирургического вмешательства представила Э.Паули (E.Pauli, Германия). Вывод состоял в признании полезности оперативного лечения для психического состояния больных с височной эпилепсией.

Вопросам восприятия боли у больных в хроническом вегетативном состоянии (ВС) (апал-лический синдром) посвящено исследование А.Деметри (A.Demetri, Бельгия). Оказалось, что 96% больных в состоянии минимального сознания способны ощущать боль.

Почему неврологи в последнее время выделяют состояние минимального сознания? Международная группа экспертов, обсуждавшая проблему на 9 заседаниях в Аспене (США) в 1995-2000 гг. (Aspen Neurobehavioral Conference Workgroup), рекомендует характеризовать пациентов, которые не находятся в вегетативном состоянии, но длительно не способны к полному контакту, как имеющих минимальный уровень сознания (minimally conscious state). Эти больные должны демонстрировать ограниченные и непостоянные, но явные и воспроизводимые признаки ориентировки в самих себе или в окружающем их пространстве (частичная осознанность). Обязательно наличие хотя бы одного из следующих критериев: выполнение простых команд, же-стовый или вербальный ответ да/ нет (невзирая на правильность), осознанная речь, осмысленное поведение (включая движения или эмоциональные реакции в ответ на внешние раздражители). Необходимо убедиться в максимальном уровне бодрствования (адекватная стимуляция) и исключить афазию, агнозию, апраксию и сенсомоторный дефицит как причину недостаточной коммуникации. Дальнейшее улучшение у таких пациентов значительно более вероятно, чем при ВС, но также со временем уменьшается.

М.-А.Бруно (M.-A.Bru no, Бельгия) сообщила о метаболизме церебральной глюкозы у больных с состоянием минимального сознания. Ученые установили, что это состояние, возникающее вследствие как травматических, так и нетравматических поражений ЦНС, приводит к различным подтипам нарушения углеводного обмена, что рекомендуется учитывать при классификации и оценке этих состояний.

Стволовыми клетками по мышечной атрофиии

Исследование, представленное Н.Брезолин (N.Bresolin, Италия), было посвящено экспериментальным методам лечения спи-нальной мышечной атрофии плюрипотентными стволовыми клетками. Следует отметить, что фенотип этих клеток изучался не только морфологически, но и путем анализа экспрессии генов и белков. В другом докладе Ц.Анжелини (C.Angelini, Италия) отражены новые возможные патогенетические проявления мышечной дистрофии Дюшенна в одной итало-испанской семье с аутосомно-доминантным носительством. Собирались образцы ДНК и биоптатов мышц у 19 больных. Начало заболевания отмечалось в возрасте от 2 до 35 лет. При этом выявлялись как поражения мышц, иннервируемых плечевым сплетением, так и тазовые нарушения. Установлено, что белок, экспрессирующийся в нейрофиламентах, может выступать в роли эпигенетического фактора мышечной дистрофии типа 1 F. Достаточно любопытное сообщение также из Италии было сделано Ф.Сартуцци (F.Sartucci). Использовались два вида электромиографического исследования: первое оценивало количество двигательных единиц (motor units) в мышце, второе представляло макро электромиографию у больных боковым амиотрофическим склерозом (БАС). Оба вида ЭМГ показали наличие денервационно-реинервационных процессов в ранних и поздних стадиях развития БАС.

Другое исследование, также связанное с проблемой БАС, представленное И.Маккенси (I.Mc Ken sey, Канада), было посвящено роли белка TDP-43 в патогенезе болезней двигательного нейрона. Этот клеточный белок, связывающий ДНК, у людей кодируется геном TAPDBP. При изучении содержания этого белка в задних рогах спинного мозга после аутопсии 20 больных, умерших в результате БАС, отмечалось снижение концентрации TDP-43, коррелировавшее с потерей нейронов. Вообще, проблеме болезней двигательного нейрона было посвящено немалое количество сообщений. Так, А.Ананд (А.Anand, Индия) представил доклад о роли васкулярного эндотелиального ростового фактора (Vascular Endothelial Growth Factor – VEGF) как маркера нейродегенератив-ного процесса при БАС. Еще одна работа, посвященная БАС, Ч.Акимото (Ch.Akimoto, Япония), отмечала снижение перфузии лобных и височных долей при этом заболевании, определяемая эмиссионной компьютерной томографией.

Значительный раздел докладов на конгрессе был посвящен также и проблеме нейроонкологии. Например, в сообщении Д.Сукеи (D.Sukei, США) рассматривались особенности клиники метастазов в головной мозг при раке легкого и различные режимы их облучения. Совместный доклад норвежских и американских ученых под руководством Т.Скранаса (T.Skranas, Норвегия) состоял в описании толщины кортикальной поверхностной зоны и микроструктуры белого вещества головного мозга у подростков, появившихся на свет недоношенными. Изучались показания IQ. Отмечено, что когнитивный дефицит сопровождался изменениями как в сером, так и в белом веществе головного мозга.

Использование ботулотоксина для лечения головных болей было представлено в докладе С.Зильберштейна (S.Silberstain, США). Показано, что чрезмерное или слишком частое использование этого препарата приводило к возобновлению пароксизмов цефалгии. Для введения бо-тулотоксина использовались определенные триггерные точки выхода чувствительных волокон тройничного нерва.

Из докладов наших соотечественников следует отметить сообщение Ильдара Хасанова из Казани о синдроме энцефалопатии, возникающем в результате тромбоза задней мозговой артерии у беременных. Наблюдаемые симптомы заключались в нарушении сознания вплоть до комы, двигательном дефиците и умеренных менингеальных знаках. У двух пациенток из трех наблюдалась корковая слепота. Также у двух женщин отмечались пароксизмы тонико-клонических судорог. МРТ выявляла вовлечение ножек мозга моста и базаль-ных ганглиев. Подчеркивается, что своевременная диагностика и комплексная терапия оказались достаточно эффективными при этих состояниях.

В заключение необходимо отметить, что изобилие обсуждаемых тем и характер представленных докладов отражает меняющийся мир современной неврологии со всё большим внедрением молекулярно-биологических методов исследования, новейших методик нейровизуализации и интервенционалистских подходов к интенсивной терапии самых разных неврологических заболеваний.

Дмитрий ЛАБУНСКИЙ, кандидат медицинских наук.
Марракеш – Санта-Роз, США.