Нужны ли России травмацентры?

Очередное заседание президиума РАМН было посвящено научным и организационным аспектам оказания помощи больным с тяжелой сочетанной механической травмой. С докладом выступил директор С.-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе член-корреспондент РАМН Сергей Багненко.

Как известно, травма является основной причиной смертности молодых людей (до 40 лет). Хотя доля сочетанной травмы в структуре травматизма невелика (от 5 до 12% госпитализированных в травматологические стационары), на ее долю приходится более 60% летальных исходов. Причиной смертности в первую очередь является травматический шок. По мнению докладчика, методологической основой организации помощи пострадавшим с сочетанной шокогенной травмой является концепция травматической болезни, разработанная С.Селезнёвым и И.Дерябиным. Выделяются четыре периода этой «болезни»: шоковый или острых проявлений (первые двое суток после травмы), постшоковый или ранних проявлений (до двух недель после травмы), период инфекционных осложнений или поздних проявлений (свыше двух недель после травмы), а также период реабилитации. Согласно данной концепции, травматический шок является синонимом системной гипоперфузии, которая приводит к гипоксии. Органами-мишенями гипоксии являются головной мозг, сердце и легкие, тонкий кишечник и «белый росток кроветворения». Траматический шок рассматривается как фазный процесс: выделяются фазы компенсации, декомпенсации и терминальная. 

Докладчиком использовалась оригинальная терминология. «Ядром» организма был назван «спланхнический бассейн» (органы грудной и брюшной полости), а «плащом» - все остальные органы (а вовсе не кора головного мозга, как это принято в неврологии). Острый период обратимой травматической болезни был, в свою очередь, подразделен на подпериоды - гипоперфузии, устойчивой стабилизации (восстановление кровообращения в «ядре») и компенсации (восстановление перфузии «плаща»). Задача заключается в том, чтобы успеть восстановить перфузию ядра организма. По словам докладчика, половина погибших после сочетанной травмы приходится на догоспитальный этап. Поэтому очень важно доставить пострадавших в стационар в течение первого часа после травмы («золотой час»). Для этого необходимо транспортировать их на реанимобилях, укомплектованных реанимационными бригадами. В С.-Петербурге пошли по пути уменьшения числа стационаров, оказывающих помощь больным с сочетанной травмой. Весь город был разбит на 8 медико-географических зон ответственности ведущих центров экстренной помощи, каждая из которых насчитывает около 600 тыс. жителей. Схема зонирования помощи при тяжелых сочетанных повреждениях включает пять противошоковых центров более высокого уровня (по одному на миллион жителей).

С 2006 г. реализуется Федеральная целевая программа «Совершенствование оказания помощи пострадавшим в ДТП», ставшая впоследствии отдельным направлением Национального проекта в сфере здравоохранения. Основными участниками построения системы оказания помощи пострадавшим в ДТП были названы НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, Военно-медицинская академия (С.-Петербург), Московский НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН и НИИ общей реаниматологии РАМН.

Поскольку около 70% травм, полученных в результате ДТП, являются сочетанными, была предложена трехуровневая система оказания помощи пострадавшим по четырем федеральным трассам. Каждый «участок колесной ответственности» протяженностью 60 км обслуживается «травмацентром третьего уровня», который проводит противошоковые мероприятия и транспортирует больных в «травмацентр второго уровня» (например, ЦРБ) для проведения неотложных хирургических вмешательств, откуда больные переводятся в «травмацентры первого уровня» (т.е. в областные или республиканские больницы) для оказания «современных специализированных (в том числе высокотехнологичных) методов диагностики и лечения».

По словам Багненко, использование системы оказания помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной шокогенной травмой на первых четырех федеральных трассах позволило снизить летальность в этих регионах в прошлом году на 13%. До 2013 г. должна быть сформирована система оказания помощи пострадавшим в ДТП вдоль всех федеральных автомобильных трасс РФ.

Доклад вызвал критику со стороны президента РАМН академика Михаила Давыдова. Во-первых, он не согласился с определением шока как «патологического процесса, сопровождающегося длительной системной гипоперфузией». По мнению Давыдова, шок - это слеш-синдром на уровне капиллярного русла. «Обратимого шока быть не может», - сказал он. Во-вторых, зачем нужно переименование существующих лечебно-профилактических учреждений в «травмацентры»? Разве НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского станет лучше работать от того, что будет называться «травмацентром первого уровня»? «Суть проблемы заключается в максимально быстрой эвакуации больного и обеспечении его жизнедеятельности на этапе эвакуации», - резюмировал Давыдов. В качестве примера он привел 18-кратное уменьшение потерь в американской армии во время Вьетнамской войны за счет сокращения этапов эвакуации - раненые доставлялись вертолетами с поля боя в специализированные госпитали, развернутые на авианосцах. Как известно, в подавляющем большинстве случаев ДТП переломы конечностей сопровождаются черепно-мозговой травмой. Но о сочетанной черепно-мозговой травме в докладе не прозвучало ни слова. Об этом аудитории напомнила выступившая в прениях заместитель директора Московского НИИ неотложной детской хирургии и травматологии доктор медицинских наук Ольга Карасёва. По данным этого учреждения, 80% летальных исходов при травмах у детей приходится на сочетанную травму, которая в 90% случаев сопровождается черепно-мозговой травмой. Лишь 20% детей с сочетанной травмой в Москве доставляется в стационар в течение первого часа. В большинстве случаев пострадавшие дети переводятся из стационаров Подмосковья с большим опозданием.

Болеслав ЛИХТЕРМАН,
корр. «МГ»,
кандидат медицинских наук.