Достояние доктора Экка

Н.В.Экк - выдающийся российский хирург и физиолог, доктор медицины - по праву завоевал мировую известность. «В каждой области медицины, за которую он принимался, - писал об Экке хорошо знавший его профессор Н.Я.Чистович, - он вносил что-нибудь свое, проявлял выдающуюся талантливость, выступал не простым учеником, а передовым деятелем».

Интерес к общественной санитарии

Николай Владимирович Экк родился в 1849 г. в Петербурге в медицинской семье. Его отец В.Е.Экк был профессором-терапевтом Медико-хирургической академии, мать, в девичестве А.Ф.Здекауэр, приходилась близкой родственницей другому профессору-терапевту этой академии, Н.Ф.Здекауэру.

Николай учился в гимназии и в императорском училище правоведения. В 1865 г. он поступил в Петербургскую медико-хирургическую академию, которую окончил с отличием, первым выпускником - с занесением имени на мраморную доску и с премией Буша. В дальнейшем стал военным врачом и в 1872-1875 гг. работал в этой академии, совершенствуясь как ординатор терапевтического отделения в клинике своего отца, сначала по терапии, а затем, став одновременно экстерном при родовспомогательном заведении Петербургского воспитательного дома, еще и по хирургии и гинекологии. В эти годы он выполнил ряд ценных научных исследований по хирургии. В 1877-1878 гг. как врач-хирург Экк участвовал в Русско-турецкой войне, работал в дивизионных лазаретах и на перевязочных пунктах.

В 1880 г. Николай Владимирович вышел в отставку, расстался с военно-медицинским ведомством и перешел на гражданскую службу: он стал практическим врачом, занимался вопросами здравоохранения и общественной санитарии. В 1884-1897 гг. служил врачом при домах и канцеляриях Министерства финансов, в больнице экспедиции заготовления государственных бумаг; не бросал он и общественной санитарии. В 1883 г. его как одного из немногих специалистов по вопросам общественной санитарии назначили представителем правительства России в международном санитарном совете в Александрии. Он провел там более полугода, наблюдая за ходом холерной эпидемии в Египте и принимаемыми противоэпидемическими мерами.

В 1885 г. Экк представлял Россию на международной санитарной конференции в Риме, участниками которой были такие известные ученые, как Р.Кох (Германия), А.Гофманн (Австрия), А.Пруст (Франция), Ю.Молешотт (Италия), Г.Бергман (Швеция). В отличие от предыдущих международных санитарных конференций, проходивших в Константинополе и Вене, в Риме были приняты более продуманные решения, в выработке которых участвовал и Экк.
В числе рекомендаций, которые он представил в своем отчете, были, например, такие: «Санитарные меры составляют средство лучшее, нежели карантины... карантины доставляют сомнительную защиту от холеры, тогда как санитарные меры - защиту несомненную... Введение у нас оздоровления всей страны ... составляет нашу первую государственную потребность». Эти рекомендации, как и санитарные уведомления в случае эпидемии, обязательное проведение мер по борьбе с холерой и желтой лихорадкой и пр. приняла высшая тогда медицинская инстанция - Медицинский совет Министерства внутренних дел.

В это время Экка интересовали главным образом вопросы общественной санитарии и борьбы с высокой смертностью населения России. В 1888 г. он защитил докторскую диссертацию «Опыт обработки статистических данных о смертности в России». Цензорами ее были видный терапевт С.П.Боткин, гигиенист А.Н.Доброславин, терапевт В.А.Манассеин.

Диссертация Экка представляла собой «рассуждение» - материалы по статистике смертности, выработанные для учрежденной при Медицинском совете комиссии по вопросу об уменьшении смертности в России. Экк активно собирал и анализировал эти материалы по 50 губерниям страны. «Я имел в виду ... открыть глаза ... на существо смертности, - писал он в заключение своей диссертации, - что она составляет сторону жизни в государстве, которую нельзя далее игнорировать, на которую следует обратить усиленное внимание, т.к. эта отрасль государственного хозяйства запущена у нас в России». Привлекал внимание и важный, афористичный вывод Экка о том, что невысокая рождаемость обусловливает усиленную смертность, а высокая смертность вызывает усиленную рождаемость.

В начале 90-х годов Экк оставил государственную службу и вновь вернулся к практической медицине: в 1897-1908 гг. он занимался частной практикой в Петербурге. Научных исследований по медицине он больше не проводил, интересуясь геологией и горнорудным делом. Умер Экк в Петербурге в 1908 г.

Становление хирурга

Талантливый ученый и врач, Экк поражал современников разносторонностью своих интересов. Ему принадлежит ряд ценных исследований по клинической и экспериментальной хирургии.

Еще будучи студентом Медико-хирургической академии, Экк написал и опубликовал исследование «О полипах гортани», выполненное в 1871 г. в клинике своего отца профессора В.Е.Экка. Эта работа сразу обратила на себя внимание. Молодой исследователь сообщал «о нескольких случаях новообразований в гортани, которые я (Экк) имел возможность наблюдать и оперировать». Вот как он оперировал полип гортани по методу Ф.Брунса: «Открытым ножом Брунса, изогнутым по направлению плоскости, в два приема, два довольно глубоких укола в основание большой средней папиломы, так что каждый из этих уколов в то же время подрезал и основание одной из боковых малых опухолей. Кровотечение было незначительно... Затем ... я взял экразер Брунса с толстой серебряной проволокой, сделал, как советует Брунс, ромбической формы петлю, установил последнюю в плоскости правой половины задней стенки гортани и ввел ее осторожно в гортань до высоты папиломы, приподнимая и несколько распрямляя ею надгортанник... Убедившись с помощью самых незначительных движений конца петли, что она опущена достаточно глубоко, я быстро подвинул ее назад и всадил проволоку по сторонам средней опухоли, где она дошла до самого основания. Увидев полип в петле, я в миг сильным движением указательного пальца затянул проволоку. Прежде чем больной успел что-либо почувствовать, уже полипа не было... о сделанной операции свидетельствовала только едва кровоточащая рана».

Студент Экк проделал три такие операции удаления гортанных полипов разной этиологии. На основании своего небольшого опыта он сформулировал ряд дельных предложений, которые позволили усовершенствовать инструменты для операций в гортани. На конкурсе в Медико-хирургической академии эта работа была отмечена золотой медалью.
 
И в последующие годы Экк продолжал производить отоларингологические вмешательства, оперировал в области рта и глотки. Он разработал новый метод стафилорафии, при котором вместо разрезов и «окровавлений» краев он предлагал производить расщепление их в плоскости нёба, а вместо боковых швов Диффенбаха накладывать второй ряд швов для уменьшения натяжения. В результате достигалось полное закрытие дефекта, а рубцовое стягивание нёба устранялось растяжением его и приближением к задней стенке глотки. Об этом оригинальном щадящем способе Экк сообщил в 1884 г. на заседании Петербургского хирургического общества. А через год, в 1885 г., он доложил коллегам об операциях в полости носа и некоторых новых приемах риноскопического исследования.

Известны оригинальные гинекологические операции Экка. В клинике Медико-хирургической академии он, использовав абдоминальный доступ, впервые в России (1874) успешно удалил огромную опухоль (миому) матки весом более 4,5 кг: опухоль была удалена вместе с большей частью матки, с оставлением лишь шейки и нижнего сегмента. Позднее (1877) таким же путем он с успехом произвел резекцию большой интерстициальной миомы задней стенки матки. Это была первая успешная интерстициальная миомэктомия, описанная в литературе.

В научном наследии Экка особенно выделяются исследования по брюшной хирургии: в России он был одним из пионеров разработки проблем оперирования на органах брюшной полости. Так, впервые в России (1877) он произвел операцию спленэктомии при лейкемии.

Важно отметить большое научное достижение Экка: именно он произвел первую в России (1882) успешную резекцию желудка (самая первая операция, которую делал М.К.Китаевский в 1881 г., окончилась летальным исходом). Больной 35 лет, страдавшей раком привратника, он удалил 7 см желудка и 2 см двенадцатиперстной кишки, применив анастомоз конец в конец. После операции больная на 4-й день начала ходить и быстро поправилась. Интересно, что прежде чем сделать такую операцию в клинике, Экк досконально изучил топографию желудка и произвел такое вмешательство в анатомическом театре, на трупе.

Через несколько месяцев после операции в клинике, демонстрируя больную на заседании Общества русских врачей в Петербурге, Экк высказал мысль о том, что при необходимости обширной резекции, когда не удается сблизить культи желудка и двенадцатиперстной кишки, ту и другую можно зашить наглухо и произвести гастроэнтеростомию. Таким образом, Экк фактически предвосхитил появившийся позднее способ резекции желудка без соустья с двенадцатиперстной кишкой: предложенный им способ был, в сущности, таким же, как осуществленная Бильротом в Вене тремя годами позже (1885) операция, получившая название «Биль-рот II».

В обход печени

Однако главное достижение Экка - осуществленная им впервые в мире разработка портокавального анастомоза. Искусный хирург и широко образованный ученый, Экк всегда стремился к возможно более физиологичному решению хирургических проблем: путь к этому открывали экспериментальные исследования. Такие исследования он проводил, в частности, в физиологической лаборатории Петербургской медико-хирургической академии, которой руководил профессор И.Р.Тарханов.

В эксперименте на собаках Экк решил изучить возможность оперативного лечения асцита при циррозах печени. Эта мысль появилась у него, когда он познакомился с опубликованным в «Военно-медицинском журнале» сообщением Лаутенбаха, производившего перевязку воротной вены у млекопитающих с целью изучения функции печени. При этом животные с перевязанной воротной веной погибали, как правило, в течение первых трех часов, а при вскрытии у них наблюдалась полнокровная селезенка; если же такого не было, то всегда существовала связь между одной из вен воротной системы и общим кругом кровообращения, например расширение околопупочной вены.

Экк задумал создать искусственное соустье между воротной веной и одной из вен общего круга кровообращения - это должно было устранить портальную гипертензию при циррозах печени. С точки зрения топографии наиболее выгодным, по его мнению, должен был стать анастомоз портальной вены и нижней полой вены.

В 1877 г. в экспериментах на собаках Экк разработал и осуществил портокавальный анастомоз. На соприкасающиеся поверхности нижней полой и воротной вен накладывались один над другим два ряда швов через толщу сосудистых стенок, между которыми они рассекались. Для рассечения вен он применял сконструированные им серебряные ножницы, к браншам которых прикреплялись две серебряные проволоки, продетые в тонкие иглы. Лигатуры, проведенные в обеих венозных стенках, служили проводниками для ножниц. После рассечения вен, когда анастомоз уже зиял, завязывались два узловых шва, которые быстро останавливали кровотечение. Чтобы избежать образования тромба на месте анастомоза, Экк рекомендовал делать последний не меньше 1,5 см в диаметре.

В общем, разработанный Экком метод выключения функций печени в эксперименте на животном заключался в наложении соустья между нижней полой и воротной венами с одновременной перевязкой воротной вены выше соустья, в результате чего кровь, минуя печень, поступала в нижнюю полую вену.

Подводя итоги своих экспериментов (они были проделаны на 8 собаках, 6 из которых жили от 2 до 8 суток, а одна поправилась и сбежала из лаборатории через 2,5 месяца после операции), Экк писал: «Если собаке перевязать воротную вену, предварительно обеспечив крови свободный отток в нижнюю полую, то эта перемена и лишение печени крови воротной вены никаких тяжелых расстройств не произведет». Таким образом, он доказал, что предложенная им операция наложения портокавального анастомоза (фистула Экка, или «экковский свищ», позволявшая осуществить полное выключение печени из портального кровообращения и, соответственно, выключение функций печени) вполне совместима с жизнью и может быть использована и в экспериментах, и в клинике.

Предложенная и осуществленная Экком операция явилась серьезным этапом и в развитии сосудистой хирургии. Разработав в эксперименте технику наложения портокавального анастомоза, он впервые определил возможность и целесообразность оперативного лечения портальной гипертонии у людей. Новая операция оказалась весьма полезной также для физиологии и экспериментальной медицины, так как, направляя портальный кровоток в обход печени, позволила детально изучать функции этого органа. Чрезвычайно важным для клинической медицины оказался факт, впервые установленный Экком в эксперименте: как оказалось, даже после прекращения притока портальной крови к печени животные продолжали жить, что убедительно доказывало возможность замещения портального кровотока артериальным.

Операция наложения портокавального анастомоза, выполненная с помощью примитивных хирургических инструментов, была величайшим достижением того времени. Она открывала широкие перспективы для развития теоретических наук и практической медицины. Экковский анастомоз вскоре стал достоянием всех лабораторий физиологии, патологии, фармакологии. Кроме того, доказав ошибочность точки зрения о неизбежности тромбоза в области шва сосуда, Экк, как считают многие, фактически положил начало хирургии сосудов.

Действительно, фистула Экка как экспериментальный метод неполного выключения функции печени привлекла внимание исследователей и сразу вошла в число классических методов физиологии. Одним из первых ее по заслугам оценил великий русский физиолог И.П.Павлов (по его выражению, эта операция стала «коллективной» в науке), который, в частности, с ее помощью изучал дезинтоксикационную функцию печени. Павлов предложил и выполнил модификацию фистулы Экка - обратную (перевернутую) фистулу: при этом вместо воротной вены перевязывали над соустьем нижнюю полую вену, в результате чего увеличивался ток крови через печень (фистула Экка - Павлова). Такую фистулу использовали при разработке операции полного выключения печени зарубежные хирурги Ф.Манн и Т.Мегет.

Ввиду особой важности для физиологов нового метода и его технической сложности, обусловленной оперированием на кровеносных сосудах, предпринимались попытки модификации операции Экка. Наиболее известным был упрощенный и несколько улучшенный способ операции, который предложил Ф.Фишлер (1909) в сотрудничестве с П.Шредером. Хирургический портокавальный анастомоз (фистулу Экка) используют как оперативно созданный анастомоз воротной вены с нижней полой веной с целью снижения давления в портальной системе.

Интересно отметить, что, по словам дочери Экка, он в 1889-1890 гг. произвел операцию наложения экковского свища женщине-кухарке (по ее убедительной просьбе), страдавшей болезнью печени. Больная после операции поправилась, но ее дальнейшая судьба неизвестна. К сожалению, каких-либо печатных данных, касающихся описания этого случая наложения портокавального анастомоза у человека, обнаружить не удалось.

Без сомнения, Экк был выдающимся ученым и внес большой вклад в развитие хирургии, хотя, не став профессором, он так и остался практическим врачом.

Марк МИРСКИЙ, профессор.
Москва.