Академик КАЗНАЧЕЕВ: Сверхзадача медицины - быть человечной

Современная высшая школа вошла в эпоху глобальных перемен, но касаются они не содержания образования, а его формы. Инновационные технологии, на внедрение которых в вузах, в том числе медицинских, Правительство РФ дает солидные гранты, направлены на оптимизацию учебного процесса, то есть создание определенных удобств и сокращение времени на постижение необходимых ученых истин. А что за этим? Достаточно ли одних инновационных технологий для того, чтобы студент-медик, который в суперсовременной лаборатории препарирует мышей, а затем с помощью Интернета «прочитывает» сокращенные варианты учебников, стал хорошим клиницистом? Увы, недостаточно.

О том, почему снижается качество обучения в российских медицинских вузах, а также об их роли в создании и реализации государственных программ по сохранению здоровья нации мы беседуем с экс-президентом Сибирского отделения РАМН академиком РАМН Влаилем КАЗНАЧЕЕВЫМ.

- Влаиль Петрович, вы возглавляли Новосибирский медицинский институт в 1960-е годы. Объективно: качество подготовки будущих врачей в ту пору вас устраивало? Вы были спокойны за молодых специалистов, которым вручали дипломы?

- Отвечу коротко: да. И дело не в том, что директором - тогда должность руководителя вуза называлась именно так - был ваш покорный слуга. Просто в те годы в российском медицинском образовании еще сохранялись традиции, заложенные Пироговым и Боткиным. Я имею в виду кафедры факультетской терапии и факультетской хирургии - это достояние российской клинической мысли.

Мне посчастливилось: я после войны поступил учиться в Новосибирский мединститут, который волею судьбы оказался «плацдармом» знаменитой терапевтической клинической школы Боткина. Дело в том, что перед самой войной из Томска в Новосибирск была приглашена большая группа крупных теоретиков и практиков-клиницистов. Этот ученый совет сразу задал очень высокий уровень и образования будущих врачей, и культуры, и взаимоотношений преподаватель - студент, врач - пациент. Я начал работать фельдшером, еще будучи студентом третьего курса, и с тех самых пор глубоко проникся отношением этой школы к пациенту не как к больному, а как к человеку, у которого есть прошлое и будущее, а значит, его болезнь и выздоровление имеют предысторию и перспективу. Кафедра факультетской терапии работала во взаимодействии с поликлиниками, и студенты выезжали к больным, по существу, как участковые врачи. В этом отношении, по моему мнению, в то время институт готовил врача очень широкого профиля и с человеческим, а не механистическим отношением к пациенту.

В 60-е годы Новосибирский мединститут, а также другие вузы Сибири и Дальнего Востока, объединившиеся в большой Сибирский научно-клинический медицинский совет, были тесно связаны с Минздравом РСФСР, и не только формально. Так как в Сибири, на востоке и на севере уже началось бурное строительство, шел приток молодых рабочих, перед здравоохранением и наукой появились вопросы: удастся ли человеку прижиться в экстремальных климатических условиях? Академик Михаил Лаврентьев тогда занимался организацией Сибирского отделения Академии наук СССР, и когда мы с ним обсуждали перспективу создания Сибирского отделения АМН, он просил: вы только не занимайтесь лечением, лучше определите, сколько в регионах Сибири и Севера живет людей, надежный ли это трудовой ресурс, и как его сохранить? То есть на первое место вышла проблема человека, а не болезни.

Кстати, впервые в России институт проблем человека был открыт Владимиром Михайловичем Бехтеревым еще в 1904 г. Спустя 60 лет мы обратились в ЦК партии, в Госкомитет по науке и технике СССР с предложением о создании в Новосибирске Академии человека. Нам сказали: открывайтесь, но как часть Академии медицинских наук СССР, и занимайтесь проблемой комплексного сохранения здоровья всего народонаселения Сибири. Для создания здоровьесберегающих программ мы использовали работы Александра Чижевского и Льва Гумилева, исследования демографов, экологов и инфекционистов по региональной патологи и очаговым инфекциям - все это нужно было объединять.

Институты по проблемам патологии Севера были созданы в Красноярске, потом в Иркутске, Норильске, Владивостоке. Ученые занимались вопросами адаптации человека и его утомления в самых разных природно-климатических условиях: на Крайнем Севере, в океане, горах, пустыне. Очень внимательно изучалась адаптация при солнечных магнитных бурях, особенно в полярную ночь. Одним словом, шла фундаментальная оценка самого главного продукта страны - человека, и ученым-медикам вместе со здравоохранением поручено было за него отвечать. Работа велась в рамках образовавшегося Сибирского отделения Академии медицинских наук, но академические институты объединялись для проведения исследований с медицинскими институтами Сибири и Дальнего Востока, то есть вовлекали вузы в совершенно новый уровень исследовательской деятельности.
Я бы так сказал: вместе мы работали над созданием систем жизнеобеспечения. В частности, у Сибирского научно-клинического медицинского совета были тесные связи с Институтом космической биологии и медицины в Москве, который возглавлял академик Василий Па-рин. Они в то время рассчитывали условия (физические и эмоциональные нагрузки, экология, отдых), необходимые для выживания и работоспособности космонавтов в замкнутом пространстве, скажем, в течение года. Мы же создавали аналогичную программу жизнеобеспечения для 250-тысячной «команды корабля» города Норильска. Многое реализовать не удалось. Но кое-что удалось сделать, и мы тогда реально снизили заболеваемость населения этого заполярного города.

- Сегодня медицинские вузы принимают такое же активное участие в разработке программ по сохранению здоровья россиян?

- Насколько я знаю, нет. В то время, когда «хрущевская оттепель» стала стихать, задачи Сибирского отделения РАМН начали смещаться в сторону лечения болезней, и вузы постепенно выпали из обоймы.

А в один прекрасный день я как директор мединститута получил приказ Минздрава СССР о реорганизации кафедр факультетской терапии. Более ста медицинских институтов страны получили этот приказ, подписанный министром здравоохранения. Причина данного решения мне не известна до сих пор, но это был первый шаг к очень крупным изменениям в российской медицинской школе.

- Вы считаете, что это стало фатальным для системы медицинского образования?

- Я думаю, что это был первый, не замеченный в свое время шаг к катастрофе. «Факультетчики» еще несколько лет сопротивлялись, но потом их клинику окончательно погрузили в госпитализм. А госпита-лизм - это десятки специализированных отделений в больницах, десятки специальных курсов в медицинских вузах, но человека в этом всем осталось мало. Мы пришли к медицине, нацеленной на лечение, а не на оздоровление.

Что представляет собой профилактическая медицина сегодня? В ней нет единой идеи. Меры профилактики, которые рекомендуют кардиологи, можно принять. А рядом сидят специалисты, занимающиеся профилактикой сахарного диабета. Третьи - профилактикой суставной патологии или желудочно-кишечных заболеваний. И если вы возьмете, например, питание как метод профилактики самых разных нозологических форм, то найдете в разных рекомендациях не то что противоречия, но даже массу анекдотов. Причем советы всем пациентам даются универсальные. Между тем режим жизни спринтера и стайера, холерика и флегматика разный, и необходимы разные диеты для каждого из этих темпераментов.

-Влаиль Петрович, можно ли, пользуясь вашей терминологией, сказать, что кафедры факультетской терапии были «плацдармом» профилактической медицины? Ведь, если я правильно понимаю, задача, которая ставилась перед студентами, заключалась в умении предупреждать болезнь, а не только лечить ее.

- Работа этих кафедр имела более глубокое отношение к профилактике, чем то, что принято понимать под этим термином. Факультетская терапия затрагивала глубинные корни взаимосвязей окружающей среды и внутренней среды человека. Данная область медицины, в частности, занималась эндоэкологией, психосоматикой, то есть изучением состава межклеточных жидкостных потоков в организме человека: гематоэнцефалический барьер, кровеносные капилляры, целый ряд обменов, связанных с тучными клетками и т.п., что напрямую не связано с конкретной нозологией, но определяет внутреннюю экологию организма. Это особенно важно учитывать в связи с тем, что сегодня у одного пациента сочетается несколько нозологических форм заболеваний.

Российская медицинская наука именно через факультетские клиники и общую патологию пыталась понять природу иммунитета, стресса, нервизма, соматических процессов, гормональных процессов и то, как эти явления себя проявляют в конкретном телесно-душевном состоянии человека. Именно факультетские клиники в вузах Москвы и С.-Петербурга наиболее глубоко сопоставляли внутреннюю, интимную экологию человека с состоянием настоящего и будущего нации. Наконец, кафедры факультетской терапии по роду своей деятельности были неразрывно связаны с важнейшей проблемой «здоровый -усталый - утомленный - больной» -это линия развития болезни, ее логика.

- Может быть, чиновниками, принимавшими решение о реорганизации кафедр факультетской терапии, руководило желание повысить эффективность советской системы здравоохранения? Ну изучит будущий врач тайны эндоэкологии организма, и какая от этого практическая польза? А когда мы «поделим» человека на органы, сразу станет ясно, к какому доктору направлять пациента, если заболит нога, голова или желудок. Так проще организовать работу лечебных учреждений.

- Начнем с того, что чиновники, которые писали тот приказ, видимо, были представителями других медицинских школ. Что из всего этого вышло? Медицина сейчас находится в опасном положении. Выделив отдельные нозологии, а официально, с ведома министерства подготовлено уже более 200 схем -субъективные жалобы, клинические симптомы, данные лабораторных исследований, мы на людей как бы набросили стандартную сетку болезней. Причем создаются компьютерные программы с алгоритмами диагностики и лечения, при помощи которых методом подбора, методом случайных совпадений можно поставить диагноз любому пациенту. И это самое страшное.

Врач - творческий деятель, его творчество состоит в том, чтобы понять психическую, соматическую, обменную и даже социальную сущность пациента. Пациент - это целый мир, а не просто набор функциональных систем и органов. Земский врач в свое время меньше знал с точки зрения теории болезни, но он прекрасно знал семейство своего пациента, его дедов и внуков, и проникая в эти тайны, он более эффективно работал, чем специально приехавший на село узкий специалист.

Сегодня очень много говорят о здоровье нации. Но при этом в России нет государственной программы и мозгового центра, который отвечает за здоровье нации. Реформирование медицины, которое сейчас происходит, напоминает создание в стране, если хотите, универсального хосписа. Население стареет, его надо как-то содержать, давайте откроем двенадцать высокотехнологичных центров, а участковому врачу прибавим зарплату. Вот и все новации. Но врач-то участковый от этого не станет лучше работать. Значит, в институтах надо восстанавливать курсы факультетской терапии, а кадров почти не осталось, школ нет.

- Как вы оцениваете сегодняшний уровень выпускников медицинских вузов? Слабое место в системе подготовки будущего врача - где оно?

- Медицинская наука в России разынтегрирована. Отдельные направления сильные, а в целом объема знаний о человеке нет, он раздроблен на фрагменты. У нас была сильная общая патология, сейчас такой дисциплины нет. Патофизиология человека отделена от патоморфологии, хотя это единое целое. Современный врач - это специалист, готовый использовать свои силы для выявления и лечения отдельных болезней. А интереса, да и времени проникнуть в жизнь и личность пациента у врача нет. При низкой зарплате доктор мечется, рабо
тает на полторы-две ставки, берет дежурства. Современный российский врач потерял то, что я бы назвал миссией. Между тем наша профессия ее предполагает.

Думаю, в медицинских вузах должны быть факультеты, которые готовят широко образованного врача по первой части - базовой. Факультеты или даже институты при центрах кардиологии, гематологии, хирургии готовили бы специалистов по отдельным направлениям. И, возможно, по некоторым аспектам биофизики также нужны специальные факультеты. Я бы сказал, медицина сегодняшняя подталкивает к формированию новой системы медицинского образования, но с непременным возрождением старых традиций.

Беседу вела
Елена БУШ,
соб. корр. «МГ».
Новосибирск.