По эндоваскулярному пути

Сегодняшний гость «МГ» - ведущий рентгеноэндоваскулярный хирург России, руководитель отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН, член-корреспондент РАМН Баграт АЛЕКЯН. Многие филигранные операции сделаны им впервые в России: коррекция клапанного стеноза легочной артерии и аорты у новорожденных детей, стентирование аорты, легочных артерий и верхней полой вены, закрытие дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок, спиральное закрытие открытого артериального протока, стентирова-ние ствола левой коронарной артерии, стентирование сонных артерий... В активе известного рентгенохирурга есть и вмешательства, выполненные впервые в мире, - закрытие окклюдером дефекта аортолёгочной перегородки, закрытие послеоперационного разрыва аневризмы синуса Вальсальвы в правый желудочек, закрытие стент-графтом аневризмы кондуита между правым желудочком и легочной артерией.
Тема нашей беседы - прошлое, настоящее и будущее рентгенохи-рургии сердца и сосудов.

- Баграт Гегамович, впервые переступив порог знаменитого Ба-кулевского института в 1975 г., вы, по сути, стали участником и свидетелем технологической революции в сердечно-сосудистой хирургии...

- Тогда я начинал старшим лаборантом в отделении, которое сейчас возглавляю. Это было первое отделение в стране, которое занималось ангиокардиографией, катетеризацией сердца и внутрисердечными методами исследования. Основоположником направления был мой учитель профессор Юрий Самуилович Петросян. Тогда мы занимались только диагностикой - катетеризацией полостей сердца, введением контрастного вещества в полость сердца для точной диагностики. Ю.Петросян выполнил первую коро-нарографию в СССР, первым в стране провел такие манипуляции, как пункция левого желудочка, и многие другие.

К этому времени уже были сделаны первые рентгенохирургические операции. Первой в мире - у новорожденного ребенка - стала операция Уильяма Рашкинда, проведенная в 1966 г. в детском госпитале Филадельфии, США. Это вмешательство спасло новорожденных детей от 100-процентной летальности при транспозиции магистральных сосудов. Буквально через год профессор Ю.Петросян выполнил ее впервые в СССР. Следующая важная веха в истории сердечно-сосудистой рентгенохирургии - сделанная Ю.Петросяном впервые в мире в 1982 г. эмболизация коронаросер-дечной фистулы.

В 70-80-е годы началось постепенное внедрение в клиническую практику новых рентгенохирурги-ческих методов лечения. Андреас Грюнциг в 1977 г. создал первый в мире баллонный катетер и произвел коронарную баллонную ангиопластику. После этого были проведены ангиопластика почечных, подключичных, артерий нижних конечностей и др. Далее баллоны большего диаметра применяли при клапанном стенозе легочной артерии, клапанном стенозе аорты, митральном стенозе. Сегодня имеется огромный арсенал катетерных технологий для их выполнения.

- А как развивалась клиническая история стентирования коронарных артерий?

- Коронарная баллонная ангиопластика, дававшая до 50% возврата стенокардии у пациентов через 6-8 месяцев, сменилась стентированием. После имплантации обычных металлических стентов с повторными сужениями коронарных артерий к нам возвращались уже 30-32% пациентов.

Впервые в мире в 1986 г. стентирование коронарной артерии выполнил друг нашего центра Ульрих Сигварт, который сейчас работает в Женеве. В 1994 г. впервые было получено разрешение на использование стентов в клинической практике.

Революционным в области лечения больных ишемической болезнью сердца стал 2002 г. - появились стенты с лекарственным покрытием. Препараты, покрывающие стент, тормозят развитие гиперплазии интимы и тем самым предотвращают повторные сужения артерий. Новые стенты с лекарственным покрытием сократили возврат пациентов с рестенозом до 5-7%. Это колоссальный прорыв. Мы стали работать значительно увереннее.

Важно заметить, что в 2005 г. в мире было выполнено 2,5 млн коронарных стентирований, причем 50% - в США. Учитывая 300-350 тыс. шунтирующих операций, можно сказать, что 1,5 млн американцев получает наиболее эффективную профилактику инфаркта миокарда. В России в 2005 г. было выполнено около 15 тыс. коронарных ангиопластик, в то время как есть необходимость выполнять минимум 600 тыс.! То есть таких операций делается в 40 раз меньше необходимого.

- Можете ли вы привести статистику работы вашего - ведущего в стране - отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов?

- В прошлом году диагностические исследования у нас проведены 3500 пациентов, эндоваскулярных операций выполнено 1150 (больше всего по России), из них 500 - стенти-рование коронарных артерий, 500 -при врожденных и приобретенных пороках сердца, остальные - при сосудистой патологии (стентирование аорты, сонных, почечных, бедренных артерий и др.). Все это стало возможным в первую очередь благодаря тому, что мы были профессионалами в ангиокардиографии. Сейчас я наблюдаю такое явление, когда молодые врачи сразу же хотят идти в рентгенохирургию. И тут допускается большая ошибка - сначала надо учиться грамотно проводить ангиокардиографию, коронарографию, катетеризацию сердца, и только после освоения всех диагностических методов можно приступать к выполнению хирургических вмешательств.

Кстати, мы являемся не только ведущим научным и лечебным, но и учебным центром для специалистов всей страны и зарубежья. В 2003 г. нами открыт курс по рентгеноэндо-васкулярной хирургии и интервенционной радиологии при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, где ежегодно проходят обучение более 70 человек. Девять лет подряд мы проводим международные курсы по рентгеноэндоваску-лярной хирургии, в которых принимают участие более 35 ведущих специалистов из зарубежных стран. Они читают лекции, оперируют больных с телетрансляцией в конференц-зал для участников курса, которые в процессе вмешательства могут задавать хирургу вопросы и тут же получить ответ.

- Говорят, что есть определенная конкуренция между вами и кардиохирургами?

- Такая естественная конкуренция есть во всем мире, но, во всяком случае, в нашем центре мы с кардиохирургами шли и идем «по клинической тропе», как друзья. Все этапы развития рентгеноэндоваскулярной хирургии мы проходили вместе с хирургами и кардиологами, обсуждая каждый этап лечения пациента. Благо пациента, выбор наилучшего метода лечения в нашем центре, который возглавляет академик РАМН Лео Бокерия - неоспоримый приоритет. Я вспоминаю первые шаги в эндоваскулярной хирургии, когда за нашей спиной, как настоящие друзья, стояли кардиохирурги, готовые подстраховать нас в большой операционной в любой момент. Если бы что-то случилось, пациенту срочно бы провели операцию на открытом сердце.

- Уже достаточно давно идет разговор о слабой связи кардиологов, ангиологов, невропатологов и педиатров с кардиохирургами, рентгенохирургами. Может быть, есть недопонимание в оценке первыми, например, своевременного стентирования для профилактики инфаркта миокарда, ишемического инсульта и т.д.?

- Нам необходимо иметь более тесный контакт с кардиологами и педиатрами на местах. На сегодня такой работы явно недостаточно. Несмотря на доказанную высокую эффективность стентирования, подавляющее большинство кардиологических центров России лечит инфаркты миокарда по старинке. По скорой помощи больного привозят в реанимацию, подключают капельницу и ждут, назначая стандартное лечение. Либо пациент погибнет после развития инфаркта миокарда, либо станет инвалидом (летальность достигает 18-20% при консервативной терапии инфаркта, остальные 80% больных, перенесших инфаркт миокарда, становятся инвалидами). Большинство пациентов заболевание настигает в возрасте 40-65 лет. Но во всем мире подход к лечению острого инфаркта миокарда принципиально изменился. В 2007 г. мы выпустили книгу «Стентирование коронарных артерий при остром инфаркте миокарда», в которой обобщили опыт центра по эндоваскуляр-ному лечению больных с острым инфарктом миокарда. Госпитальная летальность составила 4,5%. Причем у 50% этих пациентов инфаркт миокарда вообще не развился благодаря своевременному стентиро-ванию, произошла регрессия этого опаснейшего для жизни заболевания, и пациенты выписывались из центра здоровыми через 2-3 дня! Из этой группы больных 38% перенесли мелкоочаговый инфаркт, около 10% - крупноочаговый.

Приведу, к примеру, проблему атеросклероза сонных артерий. Раньше для профилактики инсульта выполняли только хирургическую эндартерэктомию, а сегодня в мире проводятся сотни тысяч стентирований сонных артерий.

- Как финансируются ваши рентгенохирургические вмешательства?

- К нашему огромному сожалению, эндоваскулярные операции дорогостоящие и, несмотря на то что со II квартала 2006 г. по национальным программам выделяются квоты для пациентов, они не полностью покрывают все затраты... К примеру, в нашем отделении мы закрыли новыми устройствами более 300 дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок у детей со 100-процентным результатом. Пациенты на второй день после операции выписываются домой. Родители этих ребят сами искали финансирование, многим из них помогли благотворительные организации и различные фонды.

- И последний вопрос, наверное, самый болезненный: каковы перспективы неузаконенной пока специальности «рентгенохирургия» в ближайшие годы?

- Уже более 4 лет все документы, необходимые для рассмотрения этого вопроса, находятся в Минздравсоцразвития России. Однако, к сожалению, кроме устных обещаний утвердить эту специальность для 500 специалистов страны, ничего нет. Но мы надеемся, что этот вопрос все-таки же будет решен в ближайшее время.

Беседу вел
Альберт ХИСАМОВ,
корр. «МГ».