Лекарственные реалии стран СНГ

После распада Советского Союза каждая из республик начала создавать свою собственную систему регулирования отношений в сфере оборота лекарственных средств, разрабатывать свою нормативную базу. Несмотря на положительную динамику развития фармрынков стран СНГ, в вопросах гармонизации требований к регламентации обращения лекарств по-прежнему остается еще очень много проблем, решение которых требует совместных усилий. В частности, об этом шла речь на «круглом столе» на тему «Биоэквивалентность как регуляторный механизм на фармрынках СНГ: нормативные базы, опыт внедрения, перспективы гармонизации», состоявшемся в рамках XIV Национального конгресса «Человек и лекарство». Это мероприятие было организовано ФГУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Росздравнадзора совместно с Московской медицинской академией им. И.М.Сеченова при участии Государственного фармакологического центра Минздрава Украины и РУП «Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении» Минздрава Республики Беларусь. В дискуссии приняли участие фармацевты, биохимики, клинические фармакологи, представители регуляторных органов и высшей школы, производители, аптечные работники из государств СНГ.
 

Когда лекарство «не работает»

Потребность в гармонизации и унификации рынков лекарств СНГ очевидна. Прозрачность границ между бывшими союзными республиками, огромные потоки миграции населения, единое информационное пространство - все эти факторы напрямую влияют на развитие политических и экономических процессов на постсоветском пространстве, и фармацевтическая отрасль не составляет исключение.

Участие широкого круга специалистов в работе «круглого стола» позволило по-новому взглянуть на проблему качества лекарственных средств. Мировой фармрынок преимущественно состоит из дженериков, а отечественное производство в странах СНГ более чем на 90% строится на принципе импортзамеще-ния. Создание нового препарата -процесс долгий и крайне дорогостоящий. Во всем мире сегодня насчитывается около 500 производителей оригинальных лекарственных средств, в то время как выпуском воспроизведенных препаратов занимаются десятки тысяч предприятий. В 2004 г. объем мирового рынка дженериков составил 29 млрд долл. По прогнозам экспертов, в 2007 г. рынок дженериков вырастет до 49 млрд долл.

Одно из существенных препятствий на пути интеграции в единое фармпространство - различия в терминологии. По словам Виктора Дмитриева, председателя межгосударственной комиссии СНГ по стандартизации, регистрации и контролю качества лекарственных средств, сегодня на постсоветском пространстве нет единого понимания того, что собой представляет дженерик. В России считают, что это «воспроизведенный препарат», в Украине - «по сути аналогичный препарат». В Белоруссии принято более пространное определение: «лекарственное средство, содержащее ту же фармсубстанцию или комбинацию фармсубстанций в той же лекарственной форме, что и оригинальное средство, и эквивалентное оригиналу».

Высокий объем продаж воспроизведенных препаратов имеет как положительную, так и отрицательную стороны. Первая из них очевидна и связана с более низкой стоимостью дженериков, что позволяет уменьшить затраты на лечение и повысить доступность современных лекарственных средств для большинства пациентов. Более того, конкуренция со стороны дженериков сдерживает рост цен на оригинальные препараты и стимулирует лидеров фарминдустрии на разработку принципиально новых лекарств и лекарственных форм. В то же время появление десятков копий оригинального препарата затрудняет оценку качества конкретного дженерика. Там, где «работает» один препарат, другой иногда не оказывает должного терапевтического эффекта. В чем причина? Выступавшие на «круглом столе» специалисты отмечали, что во многом этому способствует еще «советское» представление о лекарствах, когда мало уделялось внимания таким понятиям, как биодоступность и биоэквивалентность.

Казалось бы, давно установлены правила, по которым воспроизведенный препарат признается равноценной заменой оригиналу. Это его фармацевтическая, фармакокинетическая и терапевтическая эквивалентность. При существующей системе регистрации ЛС непременным требованием является выполнение только первых двух условий. Что же касается фармакотерапев-тического тождества, то последнее признается априори на основании схожести фармацевтических и фар-макокинетических параметров. Вместе с тем практикующие врачи постоянно отмечают неодинаковую клиническую эффективность оригинальных и воспроизведенных лекарств.

- Основу советского принципа разработки лекарств составляла следующая аксиома: препарат - это нужная молекула в необходимом количестве, а все остальное - второстепенно, - сказал Виктор Чумак, директор Государственного фармакологического центра Минздрава Украины. - Мировой подход, принятый в западных странах, был иным: молекула определенной изомерной структуры должна попасть в кровь в нужное время и в соответствующей концентрации. Бланк сертификата удостоверяет только химический состав ЛС, а клиническая эффективность обусловлена биодоступностью. Мы провели анализ инструкций по медицинскому применению ряда препаратов и обнаружили, что в них не учитываются эти аспекты. Отсутствие данных по биоэквивалентности может дискредитировать действительно хороший и эффективный препарат. В Украине зарегистрировано более 120 препаратов диклофенака, из них, по данным исследований, лишь 6 соответствуют оригинальному ЛС.

GMP - это не евроремонт

Ставшие модными аббревиатуры GLP, GCP и GMP фармпроизводите-ли стран СНГ упрощенно материализуют в евроремонт производственных участков. Основная ошибка, по мнению Т.Чумака, заключается в том, что в сознании многих GMP ассоциируется с реконструкцией материальной базы, а это прежде всего методология, философия производства.

- Многие производители почему-то уверены, что, полностью копируя состав, они получают препарат, идентичный оригинальному, и затраты на определение биоэквивалентности излишни, - сказал он.

Современная мировая фармпромышленность развивается в трех основных направлениях: создание оригинальных ЛС, копий модифицированных дженериков (препаратов пролонгированного действия), а также комбинированных препаратов. По словам Т.Чумака, для Украины наиболее актуально создание комбини-рованных препаратов. Сегодня большая часть расходов на медикаменты приходится на население (86% украинцев оплачивают лечение из собственного кармана). При этом торговые наценки на лекарства в рознице формируются таким образом, что аптекам невыгодно продавать ЛС в небольших упаковках. В этой связи больной, которому врач выписал 2-3 препарата, покупает лишь тот, на который у него хватает денег. Эффект лечения от такой терапии нулевой. В Минздраве Украины нашли выход из создавшегося положения и взяли курс на производство комбинированных препаратов.

- Если препараты используются в медицинской практике давно и зарекомендовали себя как эффективные и безопасные, то их комбинация не считается новым ЛС, - сказал В.Чумак. - Соответствующее решение принято на уровне Минздрава.

В.Чумак проинформировал, что внастоящее время разработан проект постановления Кабинета министров по упрощенной системе регистрации ЛС. Согласно этому документу, будет осуществляться дифференциация подходов к регистрационным документам и процедуре принятия решений по регистрации препаратов в зависимости от их безопасности и путей получения.

Значительная часть предприятий в Украине занимается выпуском традиционных ЛС - настоек, травяных сборов, чаев. Данные препараты давно известны, тем не менее клинические испытания и другие исследования этих средств не проводились. В дальнейшем планируется, что данная продукция будет освобождаться от процедуры регистрации, как это делается во многих странах, в частности в Польше, где также производится большая номенклатура традиционных препаратов, которые не соответствуют требованиям Европейского союза. Так, в Украине начата работа по определению перечня лекарств, для которых будут разработаны отдельные монографии. В настоящее время они подготовлены по 10 наименованиям ЛС. По мнению В.Чумака, эта схема позволит разгрузить систему регистрации ЛС и явится еще одним шагом на пути интеграции страны в европейское пространство. Ожидается, что до конца 2009 г. Украина должна приблизить нормы, касающиеся государственной регистрации лекарств, к нормам Европейского союза.

По общим правилам игры

- Сегодня много говорится о необходимости внедрения стандартов GMP, но не менее важно решение проблем, связанных с качеством ЛС, - отметил Геннадий Годовальников, директор РУП «Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении» Минздрава Республики Беларусь. -Современный фармрынок характеризуется открытым противостоянием между компаниями-производителями инновационных препаратов и производителями дженериков. Но, к сожалению, ни государства, ни регуляторные органы стран СНГ не могут с полной ответственностью ответить на вопрос - являются ли копии препаратов эквивалетными оригиналу. Во многом это связано с тем, что не существует общих подходов к решению данной проблемы.

В настоящее время в Республике Беларусь зарегистрировано 6017 наименований ЛС, из них 79% составляют дженерики. По словам Г.Годовальникова, 50% пациентов в Белоруссии получают льготную лекарственную помощь. Государственные закупки лекарственных средств осуществляются на тендерной основе, и одним из определяющих моментов в данном случае является стоимость ЛС. В этой связи важнейшим показателем качества лекарственной терапии является определение эквивалентности дженерического лекарственного средства оригиналу. По мнению Г.Годовальникова, в настоящее время уделяется излишнее внимание биоэквивалентности.

- Препараты должны быть в первую очередь эквивалентны. И лишь затем необходимо решать, каким образом это будет доказано, - считает он.

Одна из серьезных проблем в данном случае - какой препарат необходимо считать эталонным при проведении сравнительного анализа. Как считает Г.Годовальников, в рамках СНГ должны существовать единые подходы в этом вопросе. В частности, Республика Беларусь стала первой из стран СНГ, издавшей Фармакопею, в которой содержится раздел «Эквивалентность лекарственных средств». В нем описаны подходы и требования к определению эквивалентности лекарственных средств, находящихся в обращении на рынке.

Терапевтическая эквивалентность свидетельствует о том, что препараты взаимозаменяемы при проведении терапии. Традиционно для доказательства терапевтической эквивалентности дженериков требуется проведение клинических исследований в сравнении с лекарством-оригиналом, а также изучение его профиля безопасности. Однако, по мнению экспертов ВОЗ, проведение клинических исследований для прямого практического доказательства терапевтической эквивалентности не всегда бывает целесообразным. Кроме того, такие исследования достаточно дорого стоят.

Такой подход существует в развитых странах, в частности в США. В 2000 и 2004 гг. Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) были разработаны требования к регистрации генерических препаратов и выпущено два руководства для фарминдустрии, в которых предлагается отказаться от in vivo исследований биодоступности и биоэквивалентности для твердых пероральных лекарственных форм немедленного высвобождения. Согласно этим документам, подобные исследования необходимо проводить лишь для препаратов четвертого класса (по Биофармацевтической классификационной системе (БФКС), обладающих низкой растворимостью и низкой проницаемостью. Аналогичные требования содержатся и в   USP.

Подводя итог работы «круглого стола», его модератор В.Дмитриев отметил:

- Подобные встречи важны для всех участников. Даже если в результате не принимается какое-то решение, привлекательна сама возможность обмена мнениями. Обсуждаемые темы интересны и специалистам, и потребителям. Здоровье -категория, не знающая границ, и подобные встречи коллег из стран СНГ способствуют выработке новых решений, направленных на сохранение и укрепление здоровья населения наших стран.

Не надо ничего выдумывать

Отведенных трех часов оказалось мало, и дис­куссии продолжились в холлах ректората ММА им. И.М.Сеченова, где проходил «круглый стол». Сво­ими впечатлениями о мероприятии с корреспон­дентом «МГ» поделился эксперт ВОЗ Андрей МЕШКОВСКИЙ:

- На «круглом столе» обсуждались наиболее острые вопросы, касающиеся совершенствования регулятор-ных систем стран СНГ. Понятно, что в одночасье они не могут быть решены. Но то, что в ходе мероприятия были ссылки на рекомендации ВОЗ и другие международ­ные документы, несомненно, позитивный момент. Об­щественность должна помогать советом, а иногда и критикой государственным органам в формировании общей лекарственной политики. При разработке гар­монизированных документов нет необходимости «вы­думывать» отдельные правила для России и СНГ. За основу необходимо брать уже имеющиеся междуна­родные согласованные документы и адаптировать их к нашим условиям.

Прежде всего необходимо уточнить некоторые фор­мулировки и определения. К примеру, в Федеральном законе «О лекарственных средствах» достаточно рас­плывчатое определение воспроизведенных препара­тов. В законе даже не указано, что они должны быть аналогами оригиналов. При проведении исследова­ний на биоэквивалентность необходимо принять за основу перечень компараторов ВОЗ, то есть препаратов сравнения. Пока этого не будет сделано, трудно говорить о совместимости препаратов. Также надо признать, что значительная часть воспроизведенных препаратов не требует исследования in vivo, для них достаточно проведения фармацевтической эквивалентности в лабораториях. Однако среди стран СНГ в этих и других вопросах пока нет общего мнения.

Гармонизация требований к регламентации обращения лекарств создает условия для выхода производителей на новые рынки. Особенно это актуально для российских фармпредприятий, которые сегодня теряют свой экспортный потенциал. Страны Балтии вошли в Евросоюз и не имеют права закупать наши препараты. Украина четко определила свой курс на интеграцию с правилами ЕС. С некоторым отставанием, но тоже в эту сторону движется рынок Казахстана. Поэтому если Россия не будет динамично обновлять свои регулятор-ные требования, то отечественные фармпроизводите-ли уже в скором времени смогут оказаться в изоляции. Российский внутренний рынок большой по населению, но бедный по деньгам: потребление лекарств составляет около 40 долл. в год на человека. Для сравнения: в США - больше 1000 долл. Чтобы остаться на плаву, предприятие должно экспортировать свою продукцию в другие страны. Это возможно только при наличии гармонизированных требований к производству и системе контроля качества ЛС. Такова аксиома бизнеса.

Подготовила Ирина СТЕПАНОВА, корр. «МГ».