На виду у всех, в тени хирурга

Было время, когда стать анестезиологом-реаниматологом, в том числе детским, казалось весьма заманчивым. Особенный интерес вызывала специальность среди юношей, ведь она связана не только с человеком, но и с техникой. Сегодня ситуация стала диаметрально противоположной. Желающих посвятить себя этому делу мало. О проблемах специальности - наш разговор с академиком РАМН Виктором МИХЕЛЬСОНОМ, человеком, который вместе с профессорами Алексеем Маневичем и Эдуардом Цыбулькиным стоял у истоков создания детской реаниматологии-анестезиологии у нас в стране, автором первого в России учебника по этой дисциплине, лауреатом Государственной премии СССР.

Виктор Аркадьевич, ваша специальность - анестезиолог-реаниматолог. Что здесь является объединяющим фактором?

- Работа с больными, находящимися в критическом состоянии. Наркоз ведь тоже критическое состояние, а не манна небесная, но без него невозможно оперировать детей.

Методы, которыми пользуются реаниматологи и анестезиологи, одни и те же. А задачи разные. Задача анестезиолога - защита пациента от операционной травмы.

К сожалению, важность всей анестезиологии-реаниматологии, не только детской, тихо угасает. Например, есть главные специалисты по реабилитации, микробиологии, другим направлениям, но нет по нашей специальности. Хотя по количеству врачей в стране анестезиологи-реаниматологи стоят на пятом месте после терапевтов, педиатров, акушеров-гинекологов и хирургов.

Это самая мультидисциплинарная специальность, которая объединяет все остальные. Если ситуация будет оставаться такой, какова она сейчас, то через 5-6 лет в анестезиологии некому будет работать, я имею в виду не только детскую, но и взрослую сеть. Дефицит кадров составляет примерно 50%. Например, в С.-Петербурге и области не хватает 47% анестезиологов-реаниматологов.

Не идет к нам молодежь. Затраты физические и душевные большие, зарплата низкая.Определенную роль играет и тот фактор, что анестезиологи всегда в тени. Хирургам люди чаще бывают благодарны.

Нужно пропагандировать специальность, хоть чуть-чуть увеличить зарплату. Анестезиологи-реаниматологи ведь на передовой находятся, особенно если это касается новорожденных. Но почему-то в родильных домах врачи получают определенный процент за каждые роды. А у нас лежит недоношенный, только вчера родившийся ребенок -это не в счет. Кстати, самая высокая зарплата среди врачей в США у анестезиологов, а там не станут за просто так деньги платить.

Я не хочу сказать, дескать, деньги давайте. Дело, наверное, не только в них. Хотя и в них тоже. Когда затухала участковая служба, терапевтам и педиатрам зарплату повысили, ситуация улучшилась. Надо как-то престиж нашей дисциплины возвысить. Она должна занимать подобающее ей, достойное место.

- Что здесь можно предпринять?

- Прежде всего, следует обязательно ввести главных специалистов. Нужен конкретный человек, который бы владел ситуацией. Сейчас даже статистики нет никакой. Я когда был внештатным главным детским анестезиологом-реаниматологом Минздрава, рассылал периодически по регионам анкеты, охватывающие и кадровые вопросы, и оборудование, и осложнения, и летальность. Было хоть какое-то представление, где чего не хватает, что необходимо предпринять.

До сих пор нет регламентирующего приказа по нашей службе, а он очень нужен. (Мы живем по нормативным документам, которые были выпущены еще при Б.В.Петровском.) Из-за отсутствия такого приказа неизвестно, сколько ставок должно быть, кто отвечает за больного.

- Что имеется в виду?

- Поясню на примере. Предположим, больной находился в отделении хирургии или терапии, соответственно, лечащим врачом у него был хирург или терапевт. Потом пациенту стало хуже, его перевели в реанимацию. Кто в такой ситуации лечащий врач? Постоянно идут споры. Пациенту надо рентген сделать, реаниматолог говорит: «Ну и делайте, вы же лечащие врачи».

Если больной поступил сразу в реанимацию, за него отвечает реаниматолог. Но и тут возникают свои проблемы: нужно хирурга пригласить, еще каких-то специалистов, чтобы они посмотрели пациента, потому что реаниматолог не может все болезни знать досконально.
 
Приказ должен узаконить, кто консультант, кто лечащий врач.

Нужно уделить огромное внимание подготовке кадров. Слава богу, благодаря национальным проектам стали строить центры высоких технологий, закупать лекарства, это замечательно. Но без решения кадровой проблемы вперед не продвинуться.

К сожалению, поток ординаторов сокращается. И причин тут несколько, в том числе и материальная. Человек не поедет из другого региона в ординатуру с мизерной зарплатой, ему необходимо обеспечить сносные условия существования. Нужно платить и тем, кто его будет обучать. У преподавателей высшей школы зарплата более чем скромная. Сейчас практические врачи, даже медицинские сестры получают больше, чем профессор кафедры. А это вызывает моральную дисгармонию. Командир полка не может получать меньше, чем командир взвода, его же уважать будут меньше.

- Как вы считаете, что нужно изменить в подготовке анестезиологов-реаниматологов?

- Нужно, чтобы была минимум двухгодичная ординатура, а лучше трехгодичная. В Польше кадры для анестезиологии-реаниматологии готовят 4 года, в США резидентура длится 7 лет. У нас, если в среднем подсчитать, то на обучение уходит от полугода до полутора лет.

- Почему «от и до»?

- Потому что в двухгодичную ординатуру поступает 10-15% из числа окончивших вуз. Остальные проходят подготовку на краткосрочных курсах.

Говорят, надо развивать последипломное образование. Но оно больше носит теоретический характер, да и что можно постигнуть за 3 месяца, разве что узнать какие-то новости. А учить по-настоящему можно только в ординатуре на стандартных кафедрах в стандартных больших больницах, и конечно же не полгода. По моему опыту, чтобы стать специалистом, необходимо минимум 5 лет. Чудес не бывает. Это потенциально опасная специальность.

Да и учить надо по-другому.

- Как?

- Если нарисовать треугольник, то самый маленький срез его будет относиться к ознакомлению с темой. Чуть побольше - практика на манекене (но не просто выполнение манипуляций, а с обратной связью, чтобы при введении лекарств на компьютере было показано, правильно сделано или нет). Еще большая часть - работа в операционной под руководством старшего, когда ты сам ни за что не отвечаешь. И наконец - самостоятельная деятельность. Разве у нас так готовят?

- Часто ли случаются осложнения по вине докторов?

- Часто. В основном осложнения возникают из-за отсутствия анестезиологической настороженности. Врач всегда должен помнить, что при начале наркоза у больного может быть рвота, поэтому прежде всего следует выяснить, когда пациент последний раз принимал пищу. Если неизвестно, обязательно вве-
сти зонд. Об этом много пишут, говорят, и все равно осложнения случаются.

- Как наша страна выглядит в этом плане на фоне других?

- Не самым лучшим образом. Отличные результаты в Нидерландах, Бельгии. Правда тут возникает другой вопрос - может ли быть врач виноват, если у него нет хорошего мониторинга?

Анестезиолог-реаниматолог должен иметь хорошую аппаратуру и все необходимые лекарства. Скажем, наркозную аппаратуру нужно менять через 3-5 лет, а она у нас по 20 лет эксплуатируется. Несмотря на поставки по нацпроекту, всё равно ее не хватает. Экономить на этом бесполезно и чревато.

- Остановимся на лекарственных препаратах чуть подробнее.

- Тут два аспекта. Первый. Очень много лекарств в России не разрешено к применению у детей, на мой взгляд, необоснованно. Причем нет запрета, в справочниках просто пишут, что у новорожденных доза неизвестна или не проверена. Если смотреть по регистру лекарственных средств, то почти всё нельзя использовать у детей, в то время как на Западе используется. Это неразумно. Например, у новорожденных, требующих небольших операций типа грыжесечения, у нас обычно проводят газовый наркоз, который всё равно определенным образом сказывается на ребенке - какое-то время пациент не просыпается, чувствует вялость. Тогда как на Западе применяют регионарную анестезию, перидуральную. Она оптимальнее. Мы ее тоже применяем, но родители должны дать согласие на ее использование.

Второй аспект - нужно закупать современные препараты. Нередко дорогостоящие лекарства родители приобретают сами, но ведь не все же имеют такую возможность. Должен быть какой-то запас в больнице.

- С чем чаще всего связаны ошибки в детской анестезии?

- С недостаточным опытом и плохим обучением. Наиболее частая и опасная - это аспирация, возникающая из-за отсутствия анестезиологической настороженности. Реже встречаются необычные реакции на репараты, например аллергия.Случается и введение чрезмерных доз. Иногда имеют место факты невнимания, небрежности. Знаю об этом не понаслышке, раз пять в год меня приглашают на судебную экспертизу. римерно в 80% случаев всех осложнений повинен человеческий фактор: что-то врач не продумал, не предусмотрел. Скажем, поступил ребенок спортивного типа, предрасположенный к злокачественной гипертермии, значит, ему нужно с осторожностью вводить препараты. Если пациент - блондин, тоже можно ожидать чего угодно. По нашим наблюдениям у блондинов всегда всё хуже проходит, чем у брюнетов и шатенов, не знаю, с чем это связано, может, у них меланина не хватает. Мы боимся блондинов. Лично у меня всегда вызывают опасения гемангиомы, потому что при них бывают необычные реакции. Анестезиолог должен быть готов к этому.

Безусловно, за последние 20 лет класс врачей повысился. Например, когда-то летальность в отделении реанимации составляла 20%, а сейчас - 8-9%, и то если есть новорожденные, а если нет, то вообще сведена практически к нулю.

- Начинающим специалистам что вы обычно говорите?

- Я их ругаю чаще всего. Врач не должен отрываться от больного, постоянно следить за всем, что происходит: пульс, дыхание, ширина зрачков, цвет кожных покровов и т.д. Ему нельзя выйти куда-то покурить.
И конечно же доктор должен любить больного. Если этого нет, лучше тогда не ходи в реаниматологию-анестезиологию, иди в предприниматели.

- По какому пути, с вашей точки зрения, будет развиваться детская анестезия?

 Она должна быть управляемой, то есть нужно применять короткодействующие препараты. А развиваться будет и внутривенная анестезия, и ингаляционная. У детей лучше применять ингаляционную, хотя бы потому, что вены не нужно колоть (пока ребенку введут препарат в вену, он исплачется весь).

- А вас посещают сомнения: правильно ли я делаю?

- Каждый день.

- Какая, по вашему мнению, сейчас основная проблема в науке?

- Проблема резистентности к антибиотикам. Думаю, скоро наступит время, когда они перестанут оказывать эффект. Нужно искать какую-то другую защиту от микробов: может быть, следует больше внимания уделять иммунологии, потому что много больных с ослабленной иммунной системой.

Необходимо развивать службу нутрициологии. Обязательно подкармливать пациентов, парентерально, энтерально, потому что почти у всех имеется кишечная недостаточность, я имею в виду просто элементарный недостаток калорий, а операция сжирает их очень много.

- Подкармливать до операции?

- И до, и во время, и после операции.

- Кем из своих учеников вы гордитесь?

- Хороших ребят много. Они работают в различных учреждениях страны, возглавляют кафедры. Здесь, в Филатовской больнице, есть очень толковый специалист Владимир Гребенников, я его просто люблю.

- Сейчас по стране стали организовывать современные перинатальные центры. Идет дискуссия о том, кто там должен оказывать реанимационную помощь: неонатолог или анестезиолог-реаниматолог...

- По-моему мнению, там тоже должна быть реанимационно-анестезиологическая служба. Но в перинатальные центры поступают тяжелые беременные, имеющие патологию. Остальные рожают в обычных роддомах. Между тем международная статистика свидетельствует, примерно 8-10% всех родившихся детей нуждаются в интенсивной терапии. Значит, эту службу нужно развивать при больших стационарах.

- А как вы оцениваете ее состояние в целом?

- Однозначную оценку дать трудно. Там, где есть опытные, подготовленные специалисты, например в Иркутске, в Свердловской области, в С.-Петербурге, Челябинске... - там дела обстоят хорошо. Но в целом о стране так не скажешь. Поэтому чтобы служба воспрянула, необходимо попытаться поднять престиж специальности (издать приказ, прибавить процентов на 15 зарплату). А самое главное - подготовка кадров. Очень хочется надеяться на позитивные сдвиги.

- Виктор Аркадьевич, кажется, вы начинали свой профессиональный путь как хирург...

- Да, после окончания в 1953 г. 1-го Московского мединститута был направлен в Чечню, где приходилось выступать в качестве специалиста на все руки, но в основном работал хирургом. Спустя три года вернулся в Москву в ординатору по взрослой хирургии, но застрял в анестезиологии. Последние 40 лет связаны с Филатовской детской больницей.

- Не жалеете, что столько лет посвятили этой специальности, все-таки хирургия на виду, больше лавров дает, а анестезиолог-реаниматолог всегда за кадром?

- Нет, не жалею. Мне нравится мое дело. У хирурга больше рукодействия. Он думает о том, как бы что сшить. А анестезиолог думает о том, как бы защитить больного от этих агрессивных манипуляций. Он как футбольный вратарь. Ошибка полевого игрока еще не катастрофа, а ошибка вратаря - это уже гол. Так и тут.

Беседу вела
Валентина ЕВЛАНОВА,
корр. «МГ».