Могучая, но не всесильная

Не часто, к сожалению, балует «МГ» читателей материалами о проблемах психотерапии. Тем отраднее стал обзор конференции «Неврозы в совре менном мире. Новые концепции и подходы к терапии», состоявшейся в С.-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева (№ 21 от 25.03.2011). И если с концепциями неврозогенеза на сегодняшний день всё более или менее ясно, что и следует из авторского текста, то новые подходы к терапии неврозов, похоже, в дефиците.

И наука, и искусство, и… везение

Сразу несколько авторитетных коллег, выступивших на конференции с докладами, посетовали на недостатки МКБ-10. В самую суть, как и положено мэтру, смотрит профессор Борис Карвасар-ский: «МКБ-10, будучи в основном статистической классификацией, не должна подменять собой концептуальные решения, в том числе имеющие зна чение для теории и практики невротических расстройств, одной из сложнейших биопсихосоциальных областей медицины и здравоохранения». Спору нет, авторы документа, преследуя своекорыстные цеховые цели – упростить статистику до ведущего симптомокомплекса – добились своего. Поставили врача в положение Прокруста. Когда в угоду стандартам приходится либо «купировать», говоря языком кинологов, некстати торчащие «уши» «лишнего» симптома, либо растягивать коротковатые ноги другого признака до полноразмерного синдрома.

Врачи и с небольшим стажем знают, что болезни «в чистом виде» – редкость. И если говорить, к примеру, о том, что раньше было ипохондрическим неврозом, то вдобавок к букету хрестоматийных симптомов, универсальных для этого нозологического регистра, могут звучать и нотки тревоги, и паники, и утраты жизненного тонуса, и сни жения фона настроения вплоть до депрессии.

Подчас в решении диагностических шарад роль играет не столько добросовестность и квалификация врача, сколько счастливое стечение обстоятельств, удачная обмолвка, вскользь сказанное клю чевое слово. Везение, в общем.

Клинический случай (с моей точки зрения, психотерапевту желательно иметь хотя бы «плохонькое» медицинское образование). Пациентка, 27 лет, недавно вторично вышла замуж, брак считает удачным во всех отношениях, которому ребенок от первого брака не помеха. Престижная, интересная, высокооплачивае мая работа. Жилищные условия прекрасные. Автомобиль, дача, заграничные путешествия. На первую консультацию пришла с готовым диа гнозом: рекуррентное депрессивное расстройство. Год назад – стационарное полуторамесячное лечение в психоневрологической лечебни це в Кемеровской области, по ее оценке – с крайне незначительным эффектом. От «перепробованных» психотропных средств отказалась ввиду их бесполезности. Основная жалоба: при несомненном благополучии не радуют краски жизни, единственное и всепоглощающее желание – выйдя после работы из офиса, завалиться под ближайшим кустом и до утра спать. Опускаю многие, возможно и любопытные, анамнестические детали в беседе первого дня. Они разом стали абсолютно ненужными, когда на второй психотерапевтической сессии прозвучало то самое ключевое слово – липосакция, о недавнем проведении которой мне сообщили не без оттенка кокетства. С учетом внешних данных этой молодой женщины с фигуркой идеальной модели, если и «разжиревшей», то не более чем на килограмм, дальнейшее (что результат дорогостоящей косметической операции – 700 граммов «излишков» жира, и что ежедневный рацион ее – преимущественно «печенюшки» с несладким чаем) выяснилось без труда. Сознаюсь, не случись этой удачи, сам бы я активно вряд ли стал допытываться до привычек ее пищевого поведения – настолько пропорционально и гармонично была она сложена, и настолько визуально безупречным «выглядел» индекс массы тела. Ну, никак габитус пациентки не подталкивал к мысли о нервной анорексии, тем более в ее, скажем так, «неклассическом» варианте.

Диагноз ex juvantibus подтвердился. Убедив, что небольшой эксперимент с диетой не повредит ее фигуре, дал «домашнее задание»: усилить белково-углеводное меню до следующего ко мне визита. Ее слегка удивленный комментарий: «Странно, но мне лучше…», – прозвучал бальзамом в уши.

Чем закончилась история? В день запланированного четвертого «свидания» мне позвонили и попросили перенести встречу. Причина – друзья соблазнили поездкой на шашлыки. Больше мы с ней не виде лись, чем я совершенно не огорчен.

Древняя, как мир, и современная

В арсенале современной психотерапевтической науки методов психического воз действия несколько сотен. Да еще внутри каждой методы – десятки техник и приемов. Фолиант психотерапевтической энциклопедии впечатляет одним только своим объемом. Трудно не согласиться с Борисом Карвасарским: «При существовании в мире трех основных направлений психотерапии – психоаналитического (психодинамического), когнитивно-поведенческого и гуманистического – мы должны были бы определить свое место в одном из них. В противном случае декларируется так называемая интегративная психотерапия, специалисты которой сведущи якобы во всем. На самом деле это означает лишь то, что психотерапевт ничего не знает хорошо, а знает всё понемножку». Соглашаясь с мэтром, хотелось бы добавить, что не только это подталкивает психотерапевта к интегративным опытам и эклектике. Если проштудировать в вышеупомянутой энциклопедии под редакцией уважаемого профессора сводную таблицу сравнительных характеристик рациональной, когнитивной и рационально-эмоциональной психотерапии, то обнаружится любопытная вещь. Найти между ними десять умозритель ных отличий, как в детской картинке-головоломке, можно лишь при серьезном напряже нии воли, внимания и желания. Вместе с тем каждая из модальностей провозглашена самостоятельным методом и имеет своего автора. Поэтому, не убоясь осмеяния, скажу, что если я не провожу, например, сеанс гипноза, символ-драмы или холотропного дыха ния, которые реально имеют строго очерченные технические рамки, то во время психо терапевтической беседы я никогда не отвечу, чем конкретно в данный момент я зани маюсь: просто рациональной психотерапией или же рационально-эмоциональной. В противном случае легко можно уподобиться пресловутой сороконожке, которая, заду мавшись о том, что делает во время движения ее 27-я нога, впала в ступор.

К счастью, наши клиенты далеки от сложностей специфики нашей профессии. Их интересует конечный результат общения. И если бы он их не удовлетворял, не писа ли бы корифеи монографии и энциклопедии, а я – эти заметки.

Она – наука

В качестве иллюстрации к вышеизложенному. Как-то мимоходом из кабинета га строэнтеролога заглянула ко мне молодая, красивая, с безупречной фигурой, стильно одетая женщина. «На всякий случай» ей посоветовали проконсультироваться у психотерапевта. Постоянно проживает в столице крупного субъекта РФ на Северном Кавказе. Социально и материально успешна. Десять лет не дают покоя проблемы с пищеварени ем. В последние три года замучила рецидивирующая каждые 2-3 месяца язва желудка. Добросовестно, не жалея сил и средств, регулярно посещая ку рорты, пытается излечиться. Квалифицированные гастроэнтерологи ведут ее, следуя самым передовым протоколам, каждый раз до эндоскопически подтвержденного рубцевания язвы. Но всё упорно возвращается на круги своя.

Штрихи к психологическому портрету: образование высшее, работает по избранной любимой специальности; внешне эмоционально сбалансирована, открыта; ценит юмор, коммуникабельна, знает толк в дружеских посиделках – и в девичниках, и в смешанных компаниях. Эмансипирована: еще в юности предупредила отца, что при всем уважении к законам семьи, гор и религии выйдет замуж исключительно по собственному выбору. Что еще? Тридцать лет, не замужем, девственница.

Из анамнеза жизни выяснилось следующее. В 12-13 лет, когда уже вовсю томили грезы о принце на белом коне, отправили ее на летние каникулы в аул к бабушке, где она становится случайной свидетельницей упражнений деревенских мальчиков в скотоложстве. Шок усугубился тем, что ее обнаружили и «запрессовали», обязав по гроб жизни держать язык за зубами. К ее двадцати годам близких насторожило, что девочка сторонится мужчин, несмотря на обилие достойных предложений (включая «миллионы алых роз»). Посчитав причиной тому наивность ее в вопросах пола, устроили домаш ний просмотр порнофильма женской половиной. Результат – рвота. Подруга детства тоже проявила участие – пригласила поболтать к себе на работу во время ночного дежурства в реанимации. С коварной просветительской целью – дать ознакомиться на бессознательном пациенте с мужскими гениталиями в натуре. Результат – см. выше. Осталось добавить в «послужной список» две неудачные, слава богу, попытки изнасилования в студенческие годы.

Время, гласит поговорка, лучший лекарь. Мало-помалу пациентка научилась ви деть в мужчинах еще кое-что, кроме животного начала. И даже стала позволять себя обнимать. Но вот дальше «братски-сестринских» поцелуев в щечку дело не шло, хоть убей…

Но самое интересное в психотерапии (и самое проблематичное) – это катамнез. Здесь мне повезло. Через месяц после ее отъезда на родину получил SMS: «Поздравьте! Стала женщиной. Приятного было мало, но…». Минул год. Слушая по мобильному поздравление к какому-то празднику, поинтересовался: как «поживает» язва желудка? Ответ: «Какая язва?!» – был лучшим аргументом в пользу того, что психотерапия – наука.

 
Лучше так, чем ничего…

Ещё одно наблюдение из практики. Молодая женщина, 40 лет. Двое детей-под ростков. Любящий муж – успешный предприниматель. Дом – полная чаша. Мужа без мерно уважает, ценит за ум, характер и прагматичность; всецело материально от него зависит. Работала ранее в его фирме «свадебным генералом», затем на семейном со вете решили направить ее усилия целиком на воспитание детей. Мечтает о собствен ном бизнес-проекте. Безумно дорожит семейным и материальным благополучием.

Не правда ли, на поверхности айсберга всё вполне благопристойно? Проблемы? Замучил практически весь букет невротических симптомов: от «беспричинной» плаксивости до всевозможных сенестопатий от макушки до пяток. Несколько меся цев невозможны половые отношения с мужем из-за тонических судорог мышц рук и ног во время коитуса. Изменения в настроении и поведении стали отражаться и на домаш них, и, что особенно тревожно, – на детях. Рекомендованные комбинации психотропных средств оказались полностью неэффективными.

Штрихи к психологическому портрету. «Современная» женщина, с удовольстви ем спляшет на столе на корпоративе в фирме мужа. Не прочь там же завязать флирт, игнорируя его недовольство. Обожает всю ночь «отрываться» в ночном клубе. Последний любовник ввел ее в клуб ценителей тантрического секса (для непо священных – это театрализованная «группову-ха»). Понравилось настолько, что снится. Деликатные, издалека, намеками настойчивые попытки приобщить к «тайным вечерям» супруга («чтобы скрасить рутину долгого брака») встретили полушутливый, но явный отказ. А недавно муж «вдруг» решил обследоваться на вензаболевания, и «что-то там обнаружилось». А еще любовник почему-то отдалился, но не бросил, «держит на длин ном поводке». А еще она в него влюбилась, хотя «мужу он в подметки не годится». А еще свекровь и мама считают ее «белой и пушистой»…

И всё это лишь в общих чертах…

Конечно, глупо в приведенном случае ожидать «перековки» мировоззрения инди вида за 10 психотерапевтических сессий, на которые она согласилась. И считать ли успехом купирование некоторых симптомов и редукцию отдельных до «терпимого» уровня? Хотя улучшение, по субъективной оценке на 50-60%, всё же приемлемее, чем ничего. Наверное, запрос на краткосрочную психотерапию в наше стремительное время закономерен, и ее ожидания не оправдались. Возможно, мне не хватило умения мотивировать ее на продолжение лечения, но о дальнейшей судьбе этой женщины остается только догадываться.

*  *  *
В заключение остается добавить, что многому в психотерапии еще только пред стоит найти объяснение. Хотя одно известно уже давно. Увы, директивы в духе Цицерона: «Хочешь быть счастливым – будь им!» в жизни не работают. А жаль. Как бы было всё тогда легко и просто!

Юрий СУПРУНОВ, врач-психотерапевт высшей категории.
Новосибирск.