Ошибки медицины

Одна сторона авторитета

Вот свежий пример из научной медицины - тромболизис, эпоха в лечении инфаркта миокарда. Чрезмерное расширение показаний к его применению ознаменовалось гибелью больных от ишемического инсульта (З.Суслина, «МГ» № 25 от 06.04.07).

Пример из близкой мне педиатрии. Несколько десятилетий назад для лечения рахита применяли «ударные», то есть очень большие, дозы витамина D. Еще на моем веку случаи гипервитаминоза D, очень неприятного патологического состояния с тяжелыми отдаленными последствиями (гипертония, инфаркт миокарда, нефрокальциноз), были нередким осложнением этого «ударного лечения». Кто знает, может быть, те, кто сейчас страдает перечисленными болезнями, в детстве получили эти «ударные» дозы? Если бы врачу вменили в ошибку такую терапию, он сослался бы на методические рекомендации, изданные в свое время Минздравом, где такой способ лечения рахита рекомендовался. Ни медицинское сообщество, ни судебные инстанции не признали бы применение больших доз указанного витамина делом порицаемым или подсудным.

Если принять, что процесс познания, развитие науки (в том числе и медицинской) осуществляются путем проб и ошибок, то следует признать, что не только врач, но и сама медицинская наука совершает ошибки. Причем признает эти ошибки не сразу. Кто-то мудрый сказал, что величие ученого определяется тем, на сколько столетий он затормозил развитие науки. В качестве примера приводится Аристотель, затормозивший по крайней мере медицинскую науку на полтора тысячелетия. Но мы до сих пор с уважением вспоминаем его имя.

В науке есть такой мощный фактор, как авторитет ученого. Первоначально он (авторитет) придает развитию науки ускорение. Потом он фетишизируется -самим ученым, его учениками, последователями (и карьеристами тоже), начинает довлеть в умах других ученых, и чем это «довление» больше, тем на более долгий срок возникает эффект торможения.

Наука делается людьми, а люди живут в обществе себе подобных. Поэтому на науку могут влиять как человеческие слабости, так и само общество, такими «инструментами», как идеология, религия, сообщество самих ученых. «Величие» Т.Лысенко, вскормленное идеологией, стало причиной печальной судьбы Н.Вавилова и затормозило на десятилетия развитие генетики в России. Значение же генетики в медицине становится всё более важным с каждым десятилетием. Мы в этой области знания отнюдь не на передовой линии.

Религия тормозила развитие, в частности, анатомии, поскольку запрещала вскрытие человеческих трупов. А вместе с анатомией тормозила развитие хирургии и других отраслей медицины.

Система высоких и почетных научных званий, поощряющая реальные научные достижения отдельных ученых, создает феномен непререкаемого авторитета в науке, который нередко становится фактором торможения. Этот феномен, кажется, сугубо отечественного «изготовления». Чтобы не быть голословным, позволю себе пространное цитирование высказываний на эту тему известного отечественного ученого В.Эфроимсона, сделанных им в конце 80-х годов прошлого столетия. «Как только появляется поддержка одного направления (научного. - Р.А.), как только ученый становится вне критики, получает полноту власти, тут же возникает перекос, зажим других направлений, что сказывается губительно... В нашей науке существует почти феодальная зависимость огромной армии хороших, но по титулу рядовых ученых, от возвышающихся над ними хозяев, царьков, настоящих царей. Дикость ситуации заключается в том, что для рядового сотрудника практически нет никаких путей освобождения от этой зависимости». И еще. «...Лидер в той или иной области знаний - это не звание, не должность, это, прежде всего, нетривиально, нестандартно мыслящий ученый».

А болезнь загоняется внутрь...

В наше время, по-видимому, не по силам на столетия затормозить развитие медицинской науки. Но на десятилетия можно. Думается, к этой категории явлений следует отнести и успешную пересадку сердца, выполненную южноафриканским доктором К.Барнардом. Началась поистине гонка за приоритетами в трансплантологии. В основе которой, да простят меня уважаемые трансплантологи, лежит довольно примитивный принцип - «ремонт» организма с помощью запасных частей, взятых от другого организма, или искусственных, при содействии иммунологии, химиопрепаратов и радиологии. Принцип, скорее, инженерный, чем научный. Произошло значительное перераспределение интеллектуальных, финансовых и материальных ресурсов в направлении этой отрасли медицины. Может быть, поэтому, по крайней мере в нашей стране, развитие тканевых и клеточных технологий несколько притормозилось? Можно констатировать, что ХХ век был веком хирургии в медицине. Еще в 1928 г. известный отечественный хирург С.Ф.Фёдоров отмечал: «Хирургия так великолепно механизировалась, что некоторые клиники представляют собой хирургические фабрики» (см. «МГ» № 41 от 06.06.07). Посмотрел бы уважаемый профессор на современные хирургические клиники! Даже профилактика инсульта видится через «хирургическую призму» - удаление атеросклеротических бляшек из сонных артерий. Но может быть, стоит делать ставку на методы, предупреждающие их появление?
 
Другой пример. В начале 60-х годов волевым решением одного из весьма уважаемых ученых было приостановлено применение химиотерапии в онкологии (см. «МГ» № 94 от 26.11.04). Прошли десятилетия, и VIII Российский онкологический конгресс констатирует: «Перспективы лечения рака, скорее, связаны не с хирургическими методами, а с химио-иммуно-гормонально-лучевой терапией» (см. «МГ» № 100-101 от 17.12.04).

Было бы наивно думать, что только неправильно понимаемый (или применяемый?) научный авторитет может выступать в качестве тормоза развития науки. Ученым, как и простым смертным, ничто человеческое не чуждо. Могут «проглядеть» что-то новое, не сразу оценить его значимость. Может быть, по невнимательности. Или слабой «презентации» (как теперь принято говорить) этого нового научному сообществу.

Эритрогемопоэтин был открыт Carnot и Deflandre в 1906 г. Не сразу это открытие было оценено по достоинству. В 30-е годы ученые отрицали присутствие этого белка в сыворотке крови. На несколько десятилетий был утрачен интерес к концепции гуморальной регуляции эритропоэза. В настоящее время эритропоэтин занял подобающее ему место в клинической медицине.

В конце 30-х годов прошлого столетия появились антибиотики - величайшее открытие и всеобщее признание как действенного метода борьбы с бактериальной инфекцией. Через десятилетия их интенсивного применения врачи столкнулись с феноменом резистентности микроорганизмов к этим чудодейственным средствам. Как следствие, погоня за всё ускользающей целью - повышенные дозы антибиотиков, изобретение всё новых их поколений (цефалоспорины уже IV поколения!). Однако еще в начале ХХ века П.Эрлих, основоположник не только иммунологии, но и химиотерапии, ввел в клинический обиход термин «лекарственная устойчивость». Она, устойчивость, определялась уже при применении сульфаниламидов. А еще раньше, в 1887 г., в первом томе «Анналов Пастеровского института» наш соотечественник М.Косяков опубликовал работу «О свойствах микробов приспосабливаться к антисептическим средствам». Если бы вспомнить об этом на заре эры антибиотиков... Может быть, проблема микроорганизменной резистентности к лекарствам, не только антибиотикам, не стояла бы в наши дни так остро перед медицинским сообществом.

Ставку на лекарственную терапию как главное оружие излечения тоже, скорее, можно расценивать как ошибку современной медицины. Особенно в той части, когда единственной целью, преследуемой больным, а вслед за ним и врачом (или наоборот?), является купирование симптомов, которые «мешают» заболевшему вести активный образ жизни, то есть скорее вернуться на работу: повышенная температура, головная боль, насморк, кашель и т.д. Мало того, что истинная причина этих «мешающих» симптомов часто при этом не распознается. Болезнь загоняется внутрь, принимает затяжное или рецидивирующее течение, развивается резистетность к ЛС или, того хуже, «лекарственная болезнь». Последняя есть приобретение и «изобретение» XX века. Никто не расценит назначение врачом лекарства «от головы» как ошибку медицины. Хотя в ряде случаев такое назначение ускорит наступление инсульта, так как принесет временное облегчение, но не остановит болезнь. Работодатель требует от медицины как можно скорее поставить на ноги работника. Медицина идет на уступки.

Увлечение лекарственной терапией, принимающее порой характер лекарственной агрессии, отодвигает на второй, третий план другие способы излечения и оздоровления. Реклама здорового образа жизни уступает по напору и всеохватности рекламе лекарственных препаратов. Проще (или выгоднее?) «обеспечить» население лекарствами, чем потратится на создание надлежащей инфраструктуры, обеспечивающей реализацию здорового образа жизни.

Больной не может ждать

А со страниц медицинских изданий приходят всё более тревожные вести. «40% дорогостоящих лекарств абсолютно не имеют ничего общего с той эффективностью, о которой кричат реклама и работающие на фирмах врачи и профессора» (А.Вялков, см. «МГ» № 11 от 16.02.2000). По отчету ВОЗ 2006 г., современные ЛС неэффективны при лечении депрессии в 40% случаев, артрозов - в 50%, мигрени - в 60%, язвенной болезни - в 70%, гиперлипидемии, бронхиальной астмы, артериальной гипертензии и шизофрении - в 75% случаев. В качестве причин указываются нерациональное применение и качество самих ЛС (см. «МГ» № 66 от 01.09.06). Скорее всего, нерациональное применение связано с необъятным числом препаратов, не качество, а названия которых меняются с ошеломляющей быстротой, невозможной для запоминания и рационального применения. Коль скоро же ЛС стали рыночным товаром, надо принять, что избавиться от фальсификации лекарств, как и любого рыночного продукта, невозможно по определению. Поэтому безоглядное увлечение лекарственной терапией, повлекшее за собой постоянно множащиеся случаи тяжелых побочных реакций на ЛС, вплоть до летального исхода, надо признать как ошибку медицины. Если врач и совершает ошибку в применении ЛС, то это, скорее, его беда, а не вина. Так как на «фронте» лекарственной терапии сложилась тупиковая ситуация: постоянно увеличивающаяся масса ЛС, их названия, не несущие никакой полезной информации об их фармакологическом действии, принадлежности к тому или иному классу, отсутствие педиатрических форм препаратов для маленьких пациентов.

Идеальной была бы ситуация, когда сначала наука изучает этиологию и патогенез болезни, а потом на основе этого знания разрабатывает метод лечения или ЛС. Легочный альвеолярный протеиноз сначала лечили бронхоальвеолярным лаважем, что сопровождалось различными осложнениями. Потом открыли препарат, название которого пока скрыто под формулой GM-CSF, воздействующий на патогенетический механизм болезни и потому оказавшийся эффективным. Но больной не может ждать, когда произойдет открытие в медицине. Поэтому в течение какого-то времени применяется то, что потом, не исключено, окажется ошибочным.

Если принять во внимание это соображение, то следует признать, что медицина, как и любая другая наука, идет от проб и ошибок к... новым пробам и ошибкам. То есть в любой данный момент медицина, а с нею и врач, делает «не то, что надо». Не распознает сущность или причину того или иного патологического состояния. О чем свидетельствует открытие «новых» болезней, которые, несомненно, были и раньше (кроме связанных с техногенными факторами). Разве можно сравнить количество болезней, известных Гиппократу, да что Гиппократу, Сергею Петровичу Боткину или сэру Уильяму Ослеру, с количеством болезней, о которых должен знать современный врач!? Счет их идет на тысячи. Врач применяет тот или иной метод лечения и лекарства, сначала исходя из «рассуждений здравого смысла», а потом от него отказывается и считает не только бесполезным, но даже и вредным, предлагая новый, которого ждет подобная же участь. Достаточно вспомнить лейкотомию при психических заболеваниях, ваготомию при язвенной болезни, талидомид при депрессивных состояниях у беременных женщин и т.д. и т.д. Разве можно сравнивать способы лечения, применявшиеся несколько даже не сотен лет, а десятилетий назад, с теми, которые применяются сейчас. И эти последние ждет та же участь, что и прошлые. Если врач не безграмотный в медицине человек, то его ошибки - это часто ошибки самой медицины.

Рудольф АРТАМОНОВ, профессор.