Когда у пациента нет перспективы...

Перед российским здравоохранением одна за другой ставятся задачи стратегической важности. На старте реализации Национального проекта «Здоровье» был обозначен первый приоритетный ориентир - снижение уровня смертности трудоспособного населения, и в частности от сердечно-сосудистой патологии. Сегодня Минздравсоцразвития России упорядочивает систему оказания медицинской помощи больным с неврологическими заболеваниями, в частности, с острым нарушением мозгового кровообращения. Соответствующий приказ уже вступил в силу.

И всё бы хорошо, но есть один аспект работы медиков, который не прописывается строчками приказов и распоряжений, это сугубо деонтологическая проблема. Речь идет об оказании помощи - неотложной, специализированной и высокотехнологичной - пожилым пациентам неврологического профиля. Ни для кого не секрет, что негласно эта категория больных заведомо считается бесперспективной со всеми вытекающими отсюда последствиями.

На прошедшей недавно в Новосибирске совместной научно-практической конференции неврологов, психотерапевтов и психиатров об этой деликатной проблеме впервые во всеуслышание заявил профессор кафедры неврологии Новосибирского государственного медицинского университета Алексей Иерусалимский. Фактически на примере неврологии можно судить о морально-этических принципах врачебной помощи пациентам в конце жизни.

В интервью корреспонденту «Медицинской газеты» профессор Иерусалимский пояснил свою позицию:

- Мы, неврологи, не присутствуем при рождении, но мы сопровождаем и лечим человека всю его жизнь и очень часто находимся рядом в момент его смерти. Очевидно, что на этом, последнем для человека этапе жизни врач должен максимально облегчить его состояние, избавить от болей и страданий. Как это  реализовать?

В середине 90-х таким вопросом озаботились американские профессора медицины Христина Кассель и Катлина М. Фоли. Они собрали представителей основных медицинских общественных организаций США для обсуждения и выработки рекомендаций по действиям клиницистов у постели умирающих пациентов. И обратили внимание на парадоксальное положение: с одной стороны, успехи биомедицинских исследований и технологий позволяют успешно лечить всё большее количество тяжелых болезней и существенно продлевать жизнь. С другой стороны, современная медицина до последнего времени остается нерадива в ее традиционной, казалось бы, роли - успокаивать пациентов и их семьи, когда конец жизни их близок. Более того, в США, как и в большинстве стран мира, не очень развита паллиативная медицина.

Именно тогда нашими американскими коллегами было введено понятие «траектория умирания». Больной, умирающий от сердечной недостаточности или патологии печени, может иметь совсем другие клинические нужды, чем умирающий от рака легкого. И совсем другая ситуация, если у пожилого человека инсульт, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, боковой амиотрофический склероз или другие неврологические заболевания. В медицинском сопровождении таких пациентов непременно должны участвовать специалисты, имеющие опыт клинической практики в неврологии. Некоторые пациенты могут требовать высокоспециализированной помощи, но она должна обязательно сочетаться с паллиативной - всеобъемлющими активными действиями в отношении людей, болезнь которых является неизлечимой. Мы не должны забывать о качестве жизни пациентов и их семей.

В сентябре 1996 г. была создана первая версия положения о принципах помощи пациентам в конце жизни. Большинство медицинских профессиональных обществ приняли этот свод правил без изменений, ряд сообществ (нефрологов, хирургов, онкологов, гериатров и др.) адаптировали их к конкретной патологии, дополнив специфическими формами действий, а Американская академия неврологии приняла их полностью, без добавлений.

- Алексей Павлович, о каких конкретно принципах идет речь, чем помощь пожилому пациенту должна отличаться от помощи пациенту трудоспособного возраста?

- «Основные принципы помощи больным в конце жизни» - это правила медицинского ухода и этики отношения к пациенту. Необходимо уважать достоинство пациента и лиц, обеспечивающих уход за ним; использовать адекватные меры, в наибольшей степени соответствующие предпочтениям пациента; облегчать, минимизировать боль и другие соматические симптомы; помогать в выявлении и реализации психологических, социальных, духовных и религиозных проблем. Далее - важно обеспечить непрерывность медицинской помощи и доступность любой терапии, если она реально может улучшить качество жизни пациента, включая альтернативные и нетрадиционные методы.

Здесь же - необходимость уважать право пациента отказаться от лечения и профессиональное право врача прекратить некоторые виды лечения по соображениям пациента и его семьи.

- На первый взгляд, все эти нормы кажутся очевидными, неужели есть необходимость кого-то убеждать в их важности?

- В том-то и дело, что есть. В США «Основные принципы помощи больным в конце жизни» не являются законом, но для американских врачей это - обязательная тактика действий, которой надлежит следовать. Тем более что она полностью соответствует гуманным принципам цивилизованного общества.

В нашей стране - увы, нет. Я посчитал целесообразным довести эти принципы до сведения российских коллег. Мне представляется, что они дадут повод всем нам задуматься над нашим отношением к концу жизни пациентов и над нашими действиями при этом. Как мне представляется, порой наши врачебные действия в данной ситуации не всегда гуманны. Нередко они направлены не на соблюдение интересов пациентов, а на выполнение жестких и не всегда законно обоснованных установок медицинской администрации.

В качестве примера могу привести выдержку из приказа Управления здравоохранения мэрии одного из городов Сибири «Об экстренной госпитализации больных с неотложными неврологическими состояниями в учреждения здравоохранения города». В приказе четко сказано: больные с признаками ОНМК в возрасте до 70 лет направляются на госпитализацию в неврологическое отделение муниципальной клинической больницы № 1, где в течение «терапевтического окна» (первые 6 часов заболевания) в начале острейшего периода (24 часа) имеется возможность адекватного обследования и лечения с применением новейших технологий, в том числе выполнения микронейрохирургических операций. Больные с первичными ОНМК в возрасте старше 70 лет направляются на госпитализацию в неврологические отделения других стационаров города. Понятно, что в этих «других» стационарах возможности для адекватной диагностики и экстренной помощи при инсульте скорее всего нет.

- Похоже на дискриминацию по возрастному признаку.

- Это тяжелый вариант, но еще не самый худший. Худший и очень частый - когда врач безо всяких оснований, не утруждая себя ни размышлениями, ни эмоциями, отказывает умирающим больным в реализации даже вполне выполнимых для них и их близких просьб. Что тут можно сказать? Memento mori...

Елена БУШ, соб. корр. «МГ».
Новосибирск.