Какая судьба ждет центры здоровья?

Смертность россиян от основных неинфекционных заболеваний (ОНЗ) в 2-3 раза превышает показатели стран Западной Европы. Такой разрыв сохранялся все предыдущие 10 лет, свидетельствуя о неэффективности профилактической работы. Этим объясняется инициатива Минздравсоцразвития России по созданию новой инфраструктуры в виде 502 центров здоровья. Цель - индивидуальная работа с людьми для профилактики ОНЗ через формирование здорового образа жизни.

Две стратегии - не единственный выход

Но такие же задачи ставились и перед центрами медицинской профилактики (ЦМП), которые в количестве более 300 были открыты Минздравмедпромом России в 90-е годы. Дополнительно инициировали создание по поликлиникам около 15 тыс. отделений медицинской профилактики (ОМП). Методическое руководство поручили ГНИЦ профилактической медицины. Было решено использовать «популяционную стратегию» для санитарного просвещения всего населения и «групповую стратегию» для коррекции 4-5 факторов риска. Что касается индивидуальной профилактики, ее проигнорировали, поскольку на Западе ничего подобного не было, а выступить инициаторами не хватило решительности. Итог работы - неутешительный. Интерес к ОМП и ЦМП упал, и их численность сократилась за прошедшие годы в несколько раз. Возникает закономерный вопрос: «Где гарантии, что такая же судьба не постигнет центры здоровья, на которые выделяются миллиарды рублей?»

Для ответа потребуется определить, кто виноват в неуспехе - плохие исполнители или неадекватная методология? Рассмотрим результаты тех исполнителей, которые считаются хорошими. В государственном масштабе примером является Белоруссия, где применяют рекомендованные ВОЗ технологии ТАСИС, СИНДИ и имеется четкая система их реализации. Результат - смертность такая же высокая, как и по России. Среди регионов РФ образцом является Вологодская область, использующая аналогичные подходы. Оказалось, что за годы их внедрения смертность в области значительно выросла по сравнению с общероссийскими показателями. Эталоном научной профилактики ИБС считается многофакторная программа, выполненная в одном из районов Москвы. Результат - в группе профилактики прирост смертности не отличался от группы сравнения, а число потерянных пациентами лет жизни оказалось даже больше. Значит, дело не в ошибках исполнения, а в неадекватности методологии.

Подобное развитие событий предсказывалось еще в 80-е годы, и для разработки инновационной стратегии образовалась межинститутская группа ученых - Г.Апанасенко, И.Брехман, И.Гундаров, А.Деев, В.Куликов, В.Крутько, В.Лищук, И.Муравов, В.Полесский и другие. Было выдвинуто положение о резервах здоровья и индивидуальной профилактике как самостоятельном направлении в здравоохранении, официальное представление которого состоялось в 1994 г. на Всероссийской конференции по профилактической медицине. Дальнейшие исследования показали, что возникновение острых неинфекционных заболеваний лишь отчасти зависит от традиционных факторов риска. При их полном наличии не заболевают ИБС 4/5 пациентов. Обнаружены новые механизмы возникновения хронических болезней, связанные с истощением адаптивного потенциала организма. Его природа изучена в многолетних наблюдениях над жизнеспособностью более 10 тыс. мужчин и женщин. Выявлена защитная роль потока крови по сосудам и тканям - чем лучше снабжаются кровью органы, особенно головной мозг, тем реже человек болеет и дольше живет.

Показана защитная функция эластичности сосудистой стенки, связанная с эндотелиальной активностью - чем эластичнее крупные сосуды грудной клетки, сосуды головного мозга и др., тем больше жизнеспособность человека. Оба гемодинамических блока взаимодействуют между собой и с другими процессами в организме, образуя неспецифический субстрат резерва здоровья. Его прогностическая сила оказалась многократно выше традиционных факторов риска. Открыто негативное влияние депрессии, агрессивности и позитивное влияние удовлетворенности жизнью, социального оптимизма на резерв здоровья и продолжительность жизни. Работами Национального геронтологического центра показана тождественность механизмов преждевременного старения и уменьшения резерва здоровья. Начался поиск путей коррекции биологического возраста и риска общей смерти.

Второй прорыв отечественных ученых

Для внедрения открытий в практику разработана малозатратная реографическая аппаратура, обеспечивающая массовое измерение гемодинамических параметров. Для первичной медико-санитарной помощи предложена упрощенная технология оценки риска, менее точная, зато не требующая аппаратуры. Таким образом, со времен Фрамингамского проекта (США), сделавшего первый прорыв в неинфекционной эпидемиологии с открытием негативных факторов риска, отечественными учеными сделан второй прорыв с открытием позитивных резервов здоровья. Это позволяет понять, зачем здоровому человеку идти в центр здоровья. Затем, чтобы измерить жизненные резервы, и если они снижены, увеличить «золотой запас», как с денежными накоплениями в банке. Для этого центры здоровья должны отвечать требованиям индивидуальной профилактики, отличающимся от требований группового и популяционного подходов.

Прежде всего, ставится новая цель в работе с пациентом - увеличение его ожидаемой продолжительности жизни и улучшение качества жизни. Для их измерения предлагаются апробированные технологии. По-новому звучит и определение здорового образа жизни - это такое существование человека, при котором резервы здоровья превышают негативное влияние среды, обеспечивая необходимую продолжительность жизни, хорошее самочувствие и достаточную дееспособность. Соответствующим образом меняются и подходы к оценке эффективности деятельности центров здоровья - по динамике тех же показателей.

Несомненно и то, что индивидуальная профилактическая работа невозможна без активного участия самого пациента. Для этого он должен знать величину своего резерва здоровья и качества жизни, чтобы контролировать их динамику при выборе эффективных оздоровительных рекомендаций. Поэтому результаты обследований должны выдаваться на руки в виде электронного паспорта здоровья, совместимого с информационными базами центра здоровья и поликлиник. Только в таком случае возможно осмысленное сотрудничество между пациентом и врачами.

Показатели резерва здоровья и риска смерти имеют выраженную вариабельность в населении. Значит, не все одинаково нуждаются в профилактике. Коррекции должны подлежать лишь те риски, что превышают допустимый уровень. Если сравнить российскую стандартизованную смертность (6,5 промилле) и западноевропейскую (2,5 промилле), то повышенный риск у нас имеют 4 человека на тысячу жителей. Расширив для надежности зону риска в 10 раз, получим 40 человек на тысячу жителей, или 4%. Это составит 4 тыс. человек на 100 тыс. населения трудоспособного возраста. Именно они и должны стать предметом первостепенных оздоровительных мероприятий. Становится возможной «адресная» профилактика, пропорциональная величине и профилю риска конкретного человека. В результате усилия центров здоровья будут не распыляться равномерно по всем, а концентрироваться на наиболее нуждающихся. Тем самым экономическая эффективность вложений вырастет многократно.

Для «адресной» профилактики в масштабах всего населения потребуется этапная организация работы. Первый этап предназначен для круглогодичного скрининга на выявление лиц с избыточным риском смерти и сниженной самооценкой здоровья. Места скрининга должны быть рассредоточены по территории обслуживания, чтобы облегчить людям возможность попасть на прием. Основной объем работы будут выполнять ОМП поликлиник. Людям с нормальными показателями предлагается повторное посещение через 2 года. Лица с неблагоприятным прогнозом и низкой самооценкой (около 10%), направляются к участковому терапевту и в центр здоровья.

Второй этап осуществляется в центрах здоровья и включает углубленное профилактическое обследование: инструментальное измерение резерва здоровья, выявление факторов нездорового образа жизни, определение психического статуса, измерение степени стресса и т.д.

Третий этап - оздоровительные мероприятия, выполняемые в ОМП, в центрах здоровья, по месту жительства. Подбор эффективных технологий осуществляется по критерию увеличения ожидаемой продолжительности жизни и улучшению ее качества.

Четвертый этап - оценка результатов профилактической деятельности и принятие управленческих решений. Индивидуальная динамика здоровья контролируется самим пациентом по паспорту здоровья.

Наименее разработан блок вопросов по нормализации продолжительности жизни и улучшению ее качества. Опыт популяционной медицины оказался здесь малопродуктивным, поскольку сила традиционных факторов риска проявляется только на больших контингентах, а у отдельного человека она незначительна.

Что хорошо кардиологу, может быть плохо онкологу

Какой алгоритм действий использовать в такой ситуации? Центры медицинской профилактики должны посредством санитарного просвещения доказывать всему населению преимущества некурения перед курением. А для этого следует научиться выявлять среди курильщиков те 0,3%, которые имеют повышенный риск, чтобы способствовать избавлению от вредной привычки. Упорным курильщикам тоже можно помочь снизить риск смерти через другие оздоровительные технологии.

Результаты большинства многофакторных профилактических исследований показали неспособность снизить общую смертность при коррекции традиционных факторов риска даже на групповом уровне. И при лечении гипертонической болезни артериальное давление удается снизить, а смертность не снижается.

На Западе эти вопросы активно обсуждаются, а у нас пока замалчиваются. Хотя уже сейчас можно предложить эффективные оздоровительные технологии. Во-первых, это средства профилактики старения (антиэйджинговая терапия) и укрепления резерва здоровья через нормализацию микроциркуляции. Во-вторых, это индивидуальные и групповые методы преодоления психического неблагополучия. В-третьих, это коррекция деструктивных социальных отношений: конфликты в семье, слабая социальная поддержка, невостребованность на работе, одиночество и т.д. Их нормализацией на локальном уровне занимается социальная медицина - новое направление в западном здравоохранении. Для использования перечисленных подходов требуется иметь в штате центров здоровья геронтологов, медицинских психологов и социальных работников.

Опыт индивидуальной профилактики поможет в исправлении ряда ошибок популяционного и группового подходов. Принято считать, что люди реагируют однотипно на профилактические воздействия, различаясь лишь степенью выраженности.

Резервы здоровья людей могут различаться не только количественно, но и качественно, формируя разную предрасположенность к заболеваниям - одни склонны к атеросклерозу, другие - к раку и т.д. Поэтому одни и те же факторы риска могут у них по-разному влиять на жизнеспособность. Например, высокий холестерин крови и избыточная масса увеличивают риск смерти от ИБС. Но одновременно они уменьшают риск смерти от новообразований. Значит, едва ли правомерно снижение высокого холестерина крови у пациентов с предрасположенностью к раку. Что хорошо кардиологу, то может оказаться плохо онкологу. Такой эффект, обозначаемый термином «перекачка смертности», хорошо известен специалистам, но почему-то скрывается от медицинской общественности.

Центры медицинской профилактики и центры здоровья не альтернативны друг другу, они просто действуют на разных уровнях. Первые -на популяционном и групповом, вторые - на индивидуальном. Но цель у них одна - устранение избыточной смертности и обеспечение высокого качества жизни населения. Соответственно по этим параметрам, измеряемым на индивидуальном и популяционном уровнях, и должна оцениваться их эффективность.

Игорь ГУНДАРОВ, заведующий лабораторией функций и методов управления здравоохранением НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, доктор медицинских наук, кандидат философских наук, профессор.

Вячеслав КРУТЬКО, заведующий лабораторией системного анализа и информационных технологий в медицине и экологии Института системного анализа РАН, генеральный директор Национального геронтологического центра, профессор кафедры гигиены ММА им. И.М.Сеченова, доктор медицинских наук.

Владимир РОСТОВЦЕВ, профессор.