Радикальная простатэктомия

Рак предстательной железы (РПЖ) - одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. С конца 70-х годов до настоящего времени частота раковых заболеваний предстательной железы почти удвоилась. В настоящее время во многих развитых странах РПЖ занимает второе место среди причин смерти от раковых заболеваний у мужчин. Выявляемость РПЖ по сравнению с любыми другими онкологическими заболеваниями прогрессивно увеличивается с возрастом. В структуре онкологической заболеваемости в ряде стран рак предстательной железы выходит на второе-третье место после рака легких и желудка, а в США и Швеции - на первое место. В США ежегодно диагностируется около 232 тыс. новых случаев РПЖ, в Европе - около 238 тыс. случаев. Каждый год около 30 350 американцев и около 85 200 европейцев умирает от этого заболевания.

По величине прироста в России (темп прироста - 31,4%) он занимает второе место после меланомы кожи (35%) и значительно превосходит по приросту злокачественные новообразования легких (5%) и желудка (10,2%). Внимание исследователей к проблеме РПЖ связано не только с увеличением общего количества больных, но и с ростом смертности от этого заболевания. Однако при анализе заболеваемости в России выясняется, что почти у 70% больных РПЖ выявляется впервые на III-IV стадии, когда радикальное лечение уже невозможно. Поэтому становится совершенно очевидным факт, что заболеваемость раком простаты в России намного выше за счет невыявлен-ного локализованного рака.

Столь широкое распространение РПЖ ставит его в ряд наиболее важных социальных проблем современности. Согласно данным исследований, проведенных в различных странах, было выявлено, что рак простаты редко встречается у мужчин младше 50 лет, достигая максимума к 80 годам. Существует настоятельная необходимость в разработке методов, которые могли бы обеспечить раннее выявление заболевания и значительно повысить эффективность лечения. На данный момент способов полного излечения распространенного рака простаты практически нет. Ряд исследований показали, что, несмотря на успехи фармакологии в разработке антиандрогенных препаратов, за последние 50 лет применения гормональной терапии выраженного снижения смертности от рака простаты отмечено не было. Надежды сократить число смертей от рака простаты основаны на двух видах тактики - ранней диагностике и эффективном лечении болезни в ее начальной стадии.

Важную роль в риске развития рака простаты играют факторы окружающей среды и характер диеты. Высокое содержание в пище жиров животного происхождения является фактором риска РПЖ. В то же время было доказано, что азиатская диета, богатая соей, морепродуктами, рисом, грибами шитаки, рыбой и зеленым чаем, оказывает некоторый защитный эффект и предотвращает развитие РПЖ. Роль диеты в развитии рака предстательной железы подтверждается рядом наблюдений за китайцами и японцами, постоянно проживающими в США, у которых уровень заболеваемости РПЖ гораздо выше, чем у коренных жителей Японии и Китая. Ожирение также является фактором риска развития РПЖ, зачастую с более неблагоприятным прогнозом течения болезни. Результаты международных исследований показали, что даже если РПЖ был диагностирован на ранних стадиях, мужчины с избыточной массой тела или страдающие ожирением имели в два раза больший риск смерти от рака простаты по сравнению с пациентами с нормальной массой тела, что доказывает связь между агрессивностью РПЖ и ожирением. Однако многие исследования, связанные с влиянием диеты и микроэлементарной составляющей на развитие рака простаты, остановлены ввиду низкой доказательной базы.

И всё же рак простаты остается предметом тщательного изучения: ведутся работы по уточнению его этиологии, механизмов развития и диагностики. Активно осуществляется поиск методов раннего обнаружения и определения стадии заболевания с помощью молекулярных, радиографических и клинических методов исследования. Доказано, что выявляемость данного заболевания в начальной стадии значительно улучшается при использовании программ ранней диагностики и скрининга рака простаты, включающих в себя пальцевое ректальное исследование (ПРИ), трансректальное ультразвуковое исследование простаты (ТРУЗИ) и определение уровня простатспецифического антигена   (ПСА).

Программы скрининга рака предстательной железы в последние годы получили широкое распространение во многих странах, в том числе и в России. Около 8 лет назад в клинике урологии Московского государственного медико-стоматологического университета был открыт первый в России кабинет ранней диагностики заболеваний предстательной железы, где любой обратившийся может пройти необходимое обследование и получить квалифицированную консультацию. Через этот кабинет прошла уже не одна тысяча больных, многие из которых были оперированы в стенах клиники. Обращаемость сюда увеличивается год от года, чему способствует постоянно работающий телефон «горячей линии здоровья предстательной железы».

Появление ПСА в 80-е годы прошлого столетия привело к революции в ранней диагностике РПЖ. В настоящее время принято считать, что высокий уровень ПСА сыворотки крови дает основание подозревать наличие рака предстательной железы. Тем не менее, несмотря на приведенное выше проверенное временем утверждение, среди специалистов нет единого мнения о нормальных значениях ПСА. Так, в большинстве международных рекомендаций приведена граница в 4 нг/мл, в то время как практикующие урологи в массе своей используют более низкие значения нормы ПСА.

В клинике урологии МГМСУ проведена работа, в которой изучалось влияние снижения пороговых значений нормы ПСА на выявляемость рака предстательной железы. В исследовании участвовало 400 случайно отобранных мужчин в возрасте от 50 до 76 лет, не предъявляющих урологических жалоб или имеющих минимальную симптоматику, которые были разделены на две группы по 200 человек. У всех исследуемых определялся уровень общего ПСА радиоиммунным методом. У первой группы пороговое значение показателя ПСА равнялось 4 нг/мл, у второй - 3 нг/мл. При превышении пороговых значений выполнялось ПРИ с последующей трансректальной мультифокальной биопсией простаты по принятой в клинике методике. По результатам исследования был сделан вывод, что уменьшение порогового значения «нормы» ПСА с 4 до 3 нг/мл ведет к увеличению выявляемости РПЖ на 30%. При этом все опухоли, выявленные в данном исследовании, оказались клинически значимыми. Некоторыми исследователями в последние годы предлагается снизить условную границу нормы ПСА до 2,5 нг/мл.

Необходимы новые сверхчувствительные тесты. К подобным можно отнести специфический ген рака простаты DD3, более известный как РСА3. Это новый маркер РПЖ, который может стать основой нового стандарта обследования пациентов с подозрением на РПЖ. Уровень РСА3 значительно возрастает в 95% случаев локализованных и распространенных форм рака простаты. По сравнению с другими генетическими маркерами, связанными с тканью простаты, РСА3 является наиболее специфичным маркером для злокачественного поражения и не вырабатывается в других органах. Современные технологии позволяют обнаружить и определить точное количество этого гена в моче пациентов после массажа предстательной железы. Подтверждение высокой специфичности гена РСА3 достигнуто с использованием обратной траскриптазы полимеразно-циклазной реакции. Чувствительность этого теста составляет около 67% при специфичности 83%. Внедрение его потенциально способно снизить количество ненужных биопсий простаты. К сожалению, в настоящее время этот тест недоступен в РФ, но появление его - дело самого ближайшего будущего.

Не следует забывать, что на показатель ПСА оказывают влияние состояние предстательной железы (воспаление, ишемия, инфаркт), а также физическое воздействие на железу накануне взятия анализа (массаж, термотерапия или физиотерапия, ТРУЗИ, биопсия простаты, катетеризация или бужирование уретры, эякуляция накануне исследования). Кроме этого, уровень ПСА может снижаться под воздействием некоторых препаратов, в первую очередь это касается финастерида (проскар) и нового ингибитора 5а-редуктазы дутастерида (аводарт). По результатам многочисленных исследований при постоянном приеме финастерида и дутастерида происходит снижение уровня ПСА на 50%. Эти моменты необходимо учитывать при оценке значения показателя ПСА.

Следующим после анализа ПСА этапом скринигга является биопсия простаты. В клинике урологии МГМСУ современная биопсия простаты внедрена много лет назад. Для обеспечения более высокого качества интерпретации полученных в ходе бипсии данных на кафедре организована собственная морфологическая служба, подготовлен уроморфолог. Несмотря на важность определения уровня ПСА, следует помнить, что у части пациентов с низкими значениями этого показателя также может быть выявлен РПЖ. Именно поэтому в обязательную программу скрининга, помимо ПСА, входят ПРИ и ультразвуковое исследование с применением трансректального датчика. Другой проблемной стороной скрининга РПЖ является диагностика рака простаты на поздних стадиях. Например, по результатам Канадского рандомизированного исследования было выявлено, что примерно 25% пациентов, подвергшихся скринингу, имели метастатический рак простаты в стадии Т3-Т4. Это наталкивает на мысль о необходимости новых более совершенных скрининговых тестов, обладающих большей чувствительностью и специфичностью.

В последние 25 лет РПЖ являлся предметом пристального изучения урологов всего мира, результатом чего явилась широкая популяризация радикальной простатэктомии -единственной операции, которая при правильной технике выполнения и адекватном определении показаний к операции обеспечивает избавление пациента от злокачественной опухоли.

Эффективность радикальной простатэктомии как метода выбора для лечения локализованного рака простаты может быть проанализирована в терминах общей и безраковой выживаемости. Последние результаты клиники Mэйo включают 10-15-летнее наблюдение за 1143 пациентами, перенесшими радикальную простатэктомию позадилонным доступом. Общая 10- и 15-летняя выживаемость составила 75 и 60% соответственно, как и в контрольной группе. Из этих пациентов у 90 и 83% соответственно отсутствовали признаки рака простаты.

Наиболее популярным вариантом операции является позадилонный доступ, который обеспечивает свободный подход к тазовым лимфатическим узлам и учитывает возможность сохранения половой функции. Обеспечение возникновения спонтанных адекватных эрекций возможно путем сохранения сосудисто-нервных пучков, проходящих в непосредственной близости от простаты и содержащих кавернозные нервы. Критериями, определяющими необходимость этих действий, является дооперационное наличие адекватных эрекций, отсутствие экстракапсулярной инвазии, отсутствие уплотнений в верхушке и заднебоковых отделах простаты. Наши собственные данные показали, что тумесценция/ригидность отмечалась у 62% пациентов с односторонним сохранением сосудисто-нервного пучка и уже у 88% с двухсторонним. С увеличением возраста снижается вероятность полного восстановления эректильной функции. Ряд пациентов для улучшения эрекции нуждаются в постоянном применении после операции ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа.

Радикальная простатэктомия показана пациентам с локализованным раком простаты (стадия T1 или T2) и предполагаемой продолжительностью жизни от 10 до 15 лет или больше. Однако, поскольку техника операции претерпела некоторые изменения, появились дополнительные показания к проведению лимфаденэктомии, нервосохраняю-щей операции и сохранению апикальной зоны простатического отдела уретры. У некоторых пациентов лимфаденэктомия может не производиться, что уменьшает продолжительность операции. Вероятность метастатического поражения тазовых лимфатических узлов может быть предсказана в зависимости от уровня ПСА, оценки балла злокачественности опухоли по шкале Глисона, клинической стадии и данных ПРИ.

В стандартной ситуации во многих ведущих урологических клиниках выписка больного осуществляется на 3-и сутки после операции. Пациент получает подробные инструкции по режиму и рекомендации по приему анальгетиков а амбулаторном порядке. В последующие 2 недели больной находится под амбулаторным наблюдением. По истечении 2 недель больному удаляется уретральный катетер, после чего он еще 4 недели находится под наблюдением уролога. Выписка больного или продолжение стационарного наблюдения на протяжении всего времени дренирования мочевого пузыря уретральным катетером - решение, которое принимается индивидуально в зависимости от местных условий и предпочтений пациента. В клинике урологии МГМСУ стандартом ведения больного после радикальной позадилонной простатэктомии считается удаление уретрального катетера на 14-21-е сутки, при этом более половины пациентов выписываются из стационара через 5-7 суток после операции, и восстановление самостоятельного мочеиспускания проводится в амбулаторном режиме. Возвращение к работе (неполный рабочий день) возможно через 4 недели после операции. Полная реабилитация и возвращение к обычному графику работы наступают через 6-8 недель после операции.

Опыт радикальных простатэктомий клиники урологии МГМСУ насчитывает более 700 операций. Примерно половине из них интра-операционно были сохранены сосудисто-нервные пучки с одной или с обеих сторон. До операции у всех больных был диагностирован локализованный РПЖ. Выживаемость за время наблюдения составила 98,2%. В целом, по данным опроса, проведенного через год после операции, результатами лечения удовлетворены 85% оперированных больных.

Недержание мочи - очень серьезное, значительно снижающее качество жизни осложнение радикальной простатэктомии. Несмотря на усовершенствования техники операции, эта проблема не потеряла своей актуальности. Сегодня недержание мочи в послеоперационном периоде в разных урологических клиниках мира отмечают 6-8% пациентов. При этом в большинстве случаев это умеренно выраженное недержание или даже неудержание мочи, являющееся временным явлением.

Бесспорным является тот факт, что механизм удержания мочи у двоих пациентов, перенесших абсолютно технически идентичную операцию, будет восстанавливаться по-разному. Объяснение этому факту пока не найдено. Большинство пациентов отмечают в послеоперационном периоде явления частичного недержания мочи, регрессирующие в течение 6-12 месяцев. В связи с этим большой интерес представляет вопрос значения и выраженности возрастной атрофии сфинктера мочевого пузыря и изменения нейрофизиологии его работы с учетом нарушения иннервации в послеоперационном периоде, являющийся предметом изучения сотрудников кафедры урологии МГМСУ. Среди оперированных в нашей клинике пациентов полное удержание мочи в послеоперационном периоде немедленно после удаления уретрального катетера наблюдалось у 42% пациентов. Через год после операции тотальное недержание мочи наблюдалось у 2,2% пациентов.

В настоящее время всё большее распространение приобретает использование роботизированной техники для помощи хирургу при выполнении различных оперативных вмешательств. На сегодняшний день альтернативой открытой радикальной простатэктомии является роботассистированная радикальная простатэктомия (РАРП). Применение роботизированной техники в эндоурологии началось в 1994 г., когда Potaminos et al. предложили использовать пассивную роботизированную руку для позиционирования пункционной иглы при выполнении чрескожной пункционной нефролитолопаксии. Новая эра в развитии роботизированной техники начала свой отсчет с момента разработки концепции дистанционной «телехирургии» при помощи видеороботизированных систем.

Вершиной роботизированной технологии явилось создание в 1999 г. компанией Intuitive Surgical роботизированной хирургической системы da Vinci (The da Vinci robotic surgical system). Лапароскопическая радикальная простатэктомия с использованием робота Да Винчи -это последнее слово техники и медицины в лечении рака предстательной железы. В режиме реального времени робот копирует каждое движение хирурга, сидящего за пультом управления роботом.

Менее года назад в клинике урологии МГМСУ появился первый в Москве роботизированный хирургический комплекс, и к настоящему моменту с его помощью выполнено более 50 оперативных вмешательств. Сотрудники клиники доложили о первых российских результатах в освоении роботизированных операций на Международном европейском урологическом конгрессе, проходившем в сентябре 2009 г. в Падуе (Италия). Несмотря на то что в клинике подобные операции начаты менее года назад, они стали неотъемлемым атрибутом ежедневной жизни коллектива. Поделиться своим опытом и перенять опыт клиники регулярно приезжают урологи из многих стран мира - США, Израиля, Бельгии, Нидерландов и многих стран СНГ. Среднее время оперативного вмешательства в клинике составляет около 200 минут (170-290). Средняя степень кровопотери 286 мл (100-600). Эти показатели соответствуют среднемировым и существенно превосходят показатели открытых операций на предстательной железе. Неоспоримыми преимуществами роботической операции являются более ранняя медицинская и социальная реабилитация больного, сокращение времени пребывания в стационаре, более раннее восстановление самостоятельного мочеиспускания после операции, лучшие функциональные результаты после перенесенного вмешательства и хорошая переносимость операции больными.

Система da Vinci состоит из консоли управления, с помощью которой хирург полностью контролирует всю систему, и хирургической части с четырьмя манипуляторами, удерживающими эндоскопическую видеосистему и три инструмента. Тремор рук и непроизвольные движения полностью фильтруются и нивелируются данной системой, что наряду с продуманной эргономикой и отсутствием отставания движения инструментов от движения рук хирурга, делают систему da Vinci наиболее совершенной на сегодняшний день. Робот не запрограммирован на выполнение каких-либо действий и не может принять самостоятельных решений по ходу операции. Всё подконтрольно урологу. Инструменты, созданные по технологии Endowrist и удерживаемые руками робота, имеют 7 степеней свободы и позволяют хирургу совершать хватательные, вращательные и тянущие движения, аналогичные движениям кисти человеческих рук.

Еще одним неоспоримым преимуществом данной роботизированной хирургической системы является наличие трехмерного изображения, передаваемого на дисплей консоли хирурга посредством двух изолированных видеосигналов от двух эндоскопических камер, что обеспечивает эффект полного присутствия в операционном поле. Со времени своего создания система da Vinci завоевала популярность среди урологов всего мира. В настоящее время в США, Европе, Азии и Австралии используется более 1500 систем. Данная роботизированная хирургическая система находит свое применение не только в урологии, но и в кардиоторакальной хирургии, гинекологии и общей хирургии.

По мнению многих авторов, с которыми согласны и мы, пока еще сложно однозначно констатировать, что роботассистированная операция является столь же эффективной по сравнению с открытой радикальной простатэктомией, являющейся золотым стандартом лечения локализованного РПЖ. Тем не менее имеющиеся в настоящее время данные позволяют утверждать, что роботическая операция характеризуется меньшей частотой интраоперационных кровотечений, меньшей выраженностью болей в послеоперационном периоде, меньшими сроками нахождения в стационаре и дает сходные ближайшие онкологические результаты, позволяет сохранить потенцию и способность контролировать мочеиспускание. Безусловно, широкое применение роботизированной техники в урологии является крайне перспективным, отражает интересы пациентов и требует дальнейшего изучения и широкого внедрения в повседневную практику.

Усовершенствование техники радикальной простатэктомии совершенно изменило результаты лечения и, главное, качество жизни больных РПЖ. Нервосберегающий, сфинктеросберегающий и одновременно абластичный вариант выполнения этой операции получил широкое распространение во всем мире и является методом выбора для лечения больных местным РПЖ. В клинике урологии МГМСУ используются все современные методы оперативного лечения локализованного рака простаты - отрытая позадилонная, лапароскопическая и роботассистированная простатэктомия. Каждая из них заняла определенное место в списке возможностей лечения этого грозного и столь широко распространенного недуга и при правильном и умелом использовании позволяет обеспечить оптимальные результаты лечения больных РПЖ.

Телефон «горячей линии ранней диагностики заболеваний предстательной железы»: (495) 741-81-13.

Дмитрий ПУШКАРЬ,
заведующий кафедрой урологии,
профессор.
Павел РАСНЕР,
доцент кафедры,
кандидат медицинских наук.

Московский государственный медико-стоматологический университет.