Инфекции сдаются

Вот уже которое десятилетие военные хирурги, работающие не только в современных, оснащенных по последнему слову техники операционных, но и в полевых условиях, ищут оптимальные пути борьбы с инфекциями. Каждый год они собираются на своих форумах, чтобы поделиться новыми данными, информировать коллег о достигнутом.

Очередную, 6-ю Всеармейскую международную конференцию «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» открыл главный хирург Министерства обороны РФ, генерал-майор медицинской службы, член-корреспондент РАМН Н.Ефименко. Президент Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям академик РАН и РАМН В.Савельев в своем выступлении особо подчеркнул, что она посвящена памяти великого хирурга А.А.Вишневского - блестящего организатора, замечательного доктора. Отмечая успехи специалистов, академик признал, что хирургические инфекции наиболее сложный раздел медицины, и, несмотря на прогресс, врачи пока не добились в борьбе с ними больших успехов.

Заместитель начальника Главного военно-медицинского управления Министерства обороны РФ В.Сахно обратил внимание собравшихся на то, что конференция объединила не только военных специалистов, но и представителей практически всех силовых ведомств, известных хирургов и ученых гражданского здравоохранения, представителей медслужб СНГ и что подобное единение позволит формировать единые подходы, выработать и принять необходимые решения. В планах конференции, подчеркнул он, не только обсуждение докладов, но и при необходимости пересмотр рекомендаций, позволяющих более оперативно и качественно решать вопросы сохранения жизни и здоровья военнослужащих, а также гражданского населения. Военные специалисты имеют немало перспективных наработок, которые должны лечь в основу единых стандартов и технологий оказания медпомощи во всех регионах. В.Сахно выразил уверенность в том, что конференция сыграет огромную роль в воспитании, подготовке молодого поколения хирургов, формировании ведущих научных направлений военно-полевой хирургии в борьбе с инфекциями.

Выдающийся доктор

В медицине есть имена, которые не подлежат забвению. Среди них знаменитый хирург А.А.Вишневский, 100 лет со дня рождения которого отметила страна.

Он выдающийся советский государственный деятель, академик АМН СССР, Герой Социалистического Труда, лауреат Ленинской и Государственной премий, главный хирург Министерства обороны СССР, директор Института хирургии им. А.В.Вишневского АМН СССР. О нем на конференции шла особая речь.

А.А.Вишневский окончил медицинский факультет Казанского университета, в котором профессором-хирургом работал его отец Александр Васильевич Вишневский. После окончания он младший ассистент кафедры нормальной анатомии. А к началу вступления СССР в боевые действия в Монголии (1938-1939) и Финляндии (1939-1940) вместе с отцом им уже была завершена разработка методов местного обезболивания и создана система лечения ран и их осложнений, которые успешно впервые стали применять в боевых действиях на озере Хасан и реке Халхин-Гол. В этот период он знакомится с Георгием Константиновичем Жуковым, дружбу с которым и его семьей пронес через всю жизнь.

Во время Великой Отечественной войны Вишневский проходил службу в должности главного хирурга Волховского, Брянского, Ленинградского фронтов, завершил войну в Порт-Артуре. В эти тяжелые годы он обогатил военно-полевую хирургию разработкой вагосимпатической и паранефральной блокад, футлярной новокаиновой анестезии и масляно-бальзамических повязок, в результате были спасены тысячи жизней и многие бойцы возвращены в строй. В 1943 г. была издана монография «Записки военно-полевого хирурга», в которой врач сформулировал основные положения военно-полевой хирургической доктрины этого периода.
В 1948 г. А.А.Вишневский возглавил крупнейший центр хирургии нашей страны, носящий имя его отца, - Институт хирургии им. А.В.Вишневского АМН СССР и оставался его руководителем до конца жизни. В 1956 г. его назначают главным хирургом Министерства обороны СССР. Действительный член Академии медицинских наук СССР, в последующем Александр Александрович становится почетным и действительным членом академий и обществ многих стран мира.

Велик вклад А.А.Вишневского в медицинскую науку. Им разработаны новые оригинальные методы хирургического лечения врожденных и приобретенных пороков сердца, аномалий развития и повреждений крупных сосудов, пластические операции с применением полимеров, созданы электронный медицинский архив, лаборатории кибернетики, дистанционной диагностики хирургических заболеваний, методики стимулирования и восстановления функций ряда органов и др. Под руководством Александра Александровича был разработан также метод изолированного искусственного кровообращения мозга и сердца. Первым в стране А.А.Вишневский произвел успешные операции на «сухом сердце» в условиях гипотермии и с искусственным кровообращением. За разработку операций на сердце и сосудах в 1960 г. ему была присуждена Ленинская премия.

Всего А.А.Вишневским написано 22 монографии и более 300 научных статей, им подготовлено 130 кандидатов и 45 докторов медицинских наук. Свою научную деятельность А.А.Вишневский сочетал с большой общественной работой. За заслуги перед советским народом и отечественной наукой награжден орденами.

Научное творчество А.А.Вишневского оказало благотворное влияние на развитие хирургии. Огромная его заслуга создание школы хирургов, представители которой снискали заслуженный авторитет и признание широкой медицинской общественности в нашей стране и за рубежом.

Концепция ранней спецпомощи

Евгения Гуманенко считают одним из блестящих военных хирургов Северной столицы. Подтверждением тому был и его глубокий доклад на тему об инфекционных осложнениях огнестрельной раны.

Он начал с интересной информации официальной статистики о частоте осложнений в различных войнах. В Первую мировую войну инфекционные осложнения встречались практически в 100 случаев ранений, в Великую Отечественную - от 6 до 8%, в Афганистане 7%, а в операции на Северном Кавказе 5,6%. Статистика странная, потому что в разное время в понятие «инфекционные осложнения» многие авторы вкладывают разные определения. Так, во время Великой Отечественной войны господствовало утверждение Давыдовского, что нагноение раны не является инфекционным осложнением. Чтобы говорить о статистике, закономерностях развития инфекционных осложнений, надо прежде всего определиться в понятиях, что понимать под инфекционным осложнением, и говорить на одном языке. Среди всех осложнений, поданным последних боевых действий, надо выделять неифекционные (5,3%) и инфекционные 18,8%. Е.Гуманенко дал пояснение, что такое инфекционные осложнения. Если незадачливые хирурги, каковые встречались на каждой войне, отметил выступавший, начинают огнестрельную рану ушивать (а с такими ранами приходится иметь дело и сегодня, в мирное время), то в ней формируется скопление гноя абсцесс раневого канала , что уже является инфекционным осложнением. Что делать, чтобы избежать большого числа инфекционных осложнений %18,8, то есть у каждого седьмого раненого? Прежде всего решить организационные вопросы: сократить срок до оказания специализированной помощи, чем раньше раненый ее получит, тем меньше летальность. Во время второго вооруженного конфликта в Республике Чечня эта задача решалась путем двухэтапной системы, когда после оказания первой помощи пострадавшего вертолетом эвакуировали в специализированный госпиталь в Моздок, Буйнакск, Владикавказ. Все это вылилось в концепцию ранней спецпомощи. Суть ее раненого через три часа привозят в многопрофильный госпиталь, где работает специализированная многопрофильная группа, которая делает хирургическую обработку раны на спецуровне и в исчерпывающем объеме. По мере сокращения многоэтапности и летальность, и частота осложнений уменьшаются. При двухэтапной системе, которая реализовывалась практически в 70случаев во втором вооруженном конфликте, летальность составила  5%.

За этой техникой - будущее

Обязанность главного хирурга Министерства обороны РФ Николая Ефименко - продвигать все новое в практику военной медицины. При этом он может в любой момент сесть в самолет, чтобы на другом конце страны провести необходимую сложную операцию. Сделанный им доклад о работах в хирургии стал настоящей сенсацией форума.

Прошедшие 20 лет ознаменовались революционными переменами в хирургической технике и технологии. В конце 80-х годов был разработан и получил широкое распространение в России и за рубежом новый хирургический метод, названный малоинвазивной хирургией, или эндовидеохирургией. У него есть очевидные преимущества. Но метод имеет и определенные технические недостатки. Хирург оперирует, используя стандартный двухмерный видеомонитор, вместо того чтобы смотреть на свои руки. Видео уплощает естественную глубину операционного поля, а фиксированные запястья и инструменты ограничивают двигательные возможности.

Еще один революционный рубеж развития хирургической техники был достигнут в конце 90-х годов прошлого века с внедрением роботизированных технологий. На переднем крае этой новой эры хирургическая система. Она снабжена инструментами с искусственными запястьями, имеющими семь степеней свободы, трехмерной объемной визуализацией, что и создает эргономический комфорт. Эти новшества стали предпосылкой для минимально инвазивного выполнения сложных операций в различных областях хирургии. В настоящее время системы работают почти в 350 хирургических клиниках по всему миру. Выполнены тысячи роботизированных операций. Большинство установок находится в США, но есть уже и в Европе, Азии, на Ближнем Востоке, в Австралии. В Российской Федерации таких комплексов пока нет.

Основной причиной сегодняшней презентации является желание поделиться впечатлениями о недавней командировке с группой коллег в Чехию, в Главный госпиталь ВС республики, где хирурги имели возможность ознакомиться с роботизированной системой и даже поработать на ней. Основные выводы будущее эндовидеохирургии за внедрением роботизированных технологий. И в 2007 г. первые роботы должны появиться в военно-медицинских учреждениях России.

Хирургическая система состоит из удобной для работы (или, как говорят, эргономичной) консоли хирурга, стойки с четырьмя интерактивными роботизированными руками у операционного стола, высокопроизводительной системы обзора и инструментов. Вооруженные современнейшей роботизированной технологией, движения рук хирурга масштабируются, фильтруются и равномерно преобразуются в точные движения инструментов. Хирург оперирует, комфортно сидя у консоли и видя трехмерное изображение операционного поля. Его пальцы захватывают рукоятки под дисплеем (джойстики), а кисти и запястья располагаются естественно по отношению к его глазам. Система равномерно транслирует движения пальцев, кистей и запястий хирурга в точные движения хирургических инструментов внутри пациента в реальном времени.

Стойка у операционного стола (или рабочая консоль) имеет три-четыре роботизированные руки две или три инструментальные и одну с эндоскопом, которые выполняют команды хирурга. Лапароскопические руки работают через 1-1,5 сантиметровые доступы.

Первые две руки робота, соответствующие правой и левой руке хирурга, держат инструменты. Третья рука держит эндоскоп, позволяя хирургу легко менять, перемещать, приближать и поворачивать поле зрения с консоли. Такая подвижность устраняет необходимость в ассистенте. Для удобства хирурга во время операции разработан ряд инструментов. Они имеют семь степеней свободы, которые подражают гибкости запястья человеческой руки. Конструкция позволяет быстро менять инструменты во время операций. Созданные по образцу человеческого запястья, инструменты имеют даже больший объем движений, чем человеческая рука. Они помогают системе продвигать хирургическую точность и технику за пределы возможностей человеческой руки. Сходно с человеческими сухожилиями внутренние тросы инструментов обеспечивают максимальную реакцию, давая возможность быстро и точно накладывать швы, выполнять диссекцию и манипуляции натканях. Наборинструментов включает разнообразие зажимов, иглодержателей, ножниц; монополярных и биполярных электрохирургических инструментов; скальпелей и других специализированных инструментов (всего более 40 типов).

Трехмерный эндоскоп высокого разрешения и система обработки изображений обеспечивают естественный обзор операционного поля, который улучшается, очищается и оптимизируется с помощью синхронизаторов, осветителей высокой интенсивности и блоков управления камерой.

На сегодня в США практически нет области и раздела в хирургии, где роботохирургия не занимает лидирующие позиции. Например, 60 всех простатэктомий выполняется с помощью робототехники. По прогнозам, к 2008 г. этот показатель составит 100%.

В период командировки хирурги присутствовали на операции по пластике проксимального отдела мочеточника. Продолжительность вмешательства составила чуть больше часа, исполнение было виртуозным. Надо отметить еще одно важное преимущество роботизированных технологий их использование уменьшает риск инфицирования хирургической бригады гепатитом, ВИЧ и другими инфекциями, сводя вероятность заражения к нулю. Сегодня это немаловажный фактор.

Знакомиться с современнейшими технологиями в мировой хирургии очень интересно, но хотелось бы, чтобы они зарождались первыми в нашей стране!

Валентина ЗАЙЦЕВА.

А СНИМКЕ: робот-хирург.