Как разрулить потоки онкобольных?

В докладах и развернувшейся дискуссии на конференции «Неотложная онкоколопроктология, организация помощи в многопрофильных лечебных центрах. Проблемы и пути решения» шла речь о самых острых организационных вопросах оказания хирургических пособий больным с острой кишечной непроходимостью опухолевого генеза, а также новых технологиях в лечении рака, имеющихся в распоряжении как специализированных, так и многопрофильных  клиник.

По большому счету в С.-Петербурге практикующие врачи и ученые должны были договориться о единых подходах к оказанию помощи пациентам с колоректальной патологией в ургентных ситуациях, ибо хаос в этом разделе, как напомнил участникам форума открывший его президент РАМН академик РАН и РАМН Михаил Давыдов, приводит иногда к непоправимым последствиям.

В мире, по некоторым оценкам, ежегодно возникает примерно 700 тыс. случаев рака ободочной кишки и около 500 тыс. - прямой кишки. Что же до российской статистики, то в 2006 г. в нашей стране было зарегистрировано порядка 25 тыс. таких первичных больных. Доля онкоколопроктологии в структуре злокачественных заболеваний среди российских мужчин составляет почти 11%, а «женские» цифры даже немного выше.

Специалистов тревожат показатели прироста патологии за последние 10 лет: рака ободочной кишки - почти на 34%, прямой кишки - на 17%. Печально, что в РФ колорек-тальный рак уверенно занял место в пятерке лидеров среди других онкологических недугов не только по приросту заболеваемости, но и по одногодичной летальности. Смертность от него достигает 30-35% в первый год после установления первичного диагноза.

Процент осложненного колоректального рака в России выше, чем в зарубежье. Факт оказания хирургической помощи пациентам в экстренном порядке существенно ухудшает непосредственно результативность лечения: показатель осложнения увеличивается в 1,5 раза, а уровень послеоперационной летальности просто зашкаливает. Совершенно очевидно, что стратегически улучшение качества любой врачебной работы может быть обеспечено за счет концентрации однородных больных в специализированных центрах. Медицинская статистика и здравый смысл подсказывают: значительные результаты лечения пациентов с диагностированным колоректальным раком достигаются лишь в условиях многостороннего воздействия на опухоль, а таковые созданы исключительно в профильных, онкологических учреждениях.

Так нужно ли в таком случае лечить онкобольных в многопрофильных неонкологических стационарах?

Согласно прогнозной оценке ситуации, озвученной с трибуны директором С.-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе членом-корреспондентом РАМН Сергеем Багненко, около 10% раковых больных будут неизбежно попадать в неонкологические многопрофильные клиники в связи с возникающими осложнениями заболевания, которые требуют срочной госпитализации и неотложного хирургического вмешательства. Между тем крупные многопрофильные больницы обладают явным преимуществом в возможностях круглосуточного использования потенциала узких специалистов, а также современных диагностических и лечебных технологий, чтобы в любое время реально подставить плечо такого рода больным.

Другое дело, что в настоящее время не существует единых оптимальных подходов - организационных, хирургических, терапевтических к оказанию экстренной помощи онкологическим пациентам, поступающим в учреждение общелечебной сети с полиорганной терминальной недостаточностью, острой кишечной непроходимостью или иными осложненными формами заболевания. Вытянет или нет пациент «счастливый билет», по мнению заместителя директора Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена профессора Алексея Бутенко, определяется опытом хирурга, наличием лабораторно-диагностической базы, мощностью отделения интенсивной терапии. Совокупность этих обстоятельств и дает «пищу» послеоперационной летальности и послеоперационным осложнениям.

На конференции настойчиво звучала идея организации резервных центров или отделений онкологической экстренной помощи на базе крупных многопрофильных, хорошо оснащенных институтов и клиник. Участники разговора приводили в пример опыт структур, специально созданных для лечения тромбоэмболических осложнений в хирургии и желудочно-кишечных кровотечений. Уже через 2-3 года здесь были замечены существенные сдвиги в лечебной работе по сравнению с итоговыми результатами тех ЛПУ, которые занимаются этой ургентной патологией эпизодически.

Полное единодушие царило в зале и по поводу условий, каковыми обязано быть обставлено открытие таких онкологических отделений в многопрофильных клиниках. Хирургический этап лечения в неонкологическом учреждении должен полностью соответствовать всем законам онкологии и выполняться по стандартам, принятым в онкологии. А работа отделений должна выстраиваться в тесной смычке с онкодиспансерами и другими специализированными учреждениями, которые возьмут на себя методическое руководство и станут определять объемы помощи для конкретного подразделения.

Законные прения вызвала дилемма: кем укомплектовывать отделения экстренной онкологии - специалистами, выросшими в системе неотложной хирургии или воспитанными в клинической ординатуре в онкологических центрах? В дружеском споре, как водится, родилась истина: в штате быть и тем и другим. Онкологи, по общему суждению, вне всяких сомнений, должны получить полноценное «гражданство» в многопрофильных стационарах наряду с хирургами, которое нельзя подменить приданием им функций просто консультантов, они вправе иметь возможность проводить тут свою линию, свою идеологию.

Касаясь вопросов хирургической тактики, выступавшие ратовали за то, чтобы хирургия в будущих отделениях не сводилась к наложению колостом или обходных анастомозов, а была радикальной.

В число помощников комплексного решения системной проблемы по улучшению качества специализированной помощи колопроктологическим больным, отмечалось на конференции, необходимо шире привлекать эндовидеотехнологии. Уже сегодня накоплено достаточно много данных о том, что лапароскопический подход к лечению колоректального рака несет с собой меньшую травматичность, и, как следствие, может иметь преимущество с точки зрения отдаленных рецидивов.

Владимир КЛЫШНИКОВ, соб. корр. «МГ».
С.-Петербург.