Новый золотой стандарт

В рамках прошедшего в Ярославле VI Всероссийского съезда неврологов состоялся симпозиум «Новые возможности применения противоэпилептических препаратов в неврологии», который организовала компания «Новартис Фарма Сервисез Инк.» В президиуме научного собрания были академик РАМН Николай Яхно, председатель Российской противоэпилептической лиги профессор Гагик Авакян, секретарь Российской противоэпилептической лиги профессор Алла Гехт, главный специалист-эксперт детский невролог Минздравсоцразвития России профессор Лариса Калинина.

Отличия и преимущества

Докладом «Клинический опыт применения Трилептала (окскарбазепина) при симптоматической фокальной эпилепсии» симпозиум открыл профессор Константин Мухин (Российский государственный медицинский университет). Он подробно рассказал об истории создания и требованиях к антиэпилептическим препаратам, к которым относятся высокая эффективность в лечении эпилепсии, широкий спектр воздействия на различные приступы, отсутствие аггравации приступов, хорошая переносимость.

Докладчик остановился на общих принципах лечения эпилепсии - эффективности монотерапии, назначении препаратов в зависимости от формы заболевания, характера приступов и возраста пациентов. Было подчеркнуто, что при недостаточной эффективности какого-либо препарата он должен быть постепенно отменен и заменен другим.

Были представлены фармакоэкономические данные, согласно которым наодногостационарного пациента только на антиэпилептические препараты в Германии затрачивалось в месяц в 1986 г. - 28 евро, в 1992 г. - 33 евро, в 2001 г. - 70 евро (когда в клиническую практику вошли препараты нового поколения), в 2002 г. - 92 евро. Автор подчеркнул, что этот показатель будет расти за счет стоимости современных средств для лечения эпилепсии. Однако затраты общества, связанные с нетрудоспособностью больных эпилепсией, гораздо больше и именно поэтому важно наличие новых эффективных препаратов.

Трилептал (окскарбазепин) - препарат, который прочно вошел в клиническую практику и в некоторых странах применяется уже на протяжении 10 лет. Он преимущественно блокирует потенциалзависимые натриевые и кальциевые каналы, максимальная концентрация препарата устанавливается через 4,5 часа после приема 600 мг перорально. Трилептал имеет линейную фармакокинетику в отличие, например, отдифенина и фенитоина, где в связи с нелинейной фармакокинетикой можно даже при небольшом увеличении дозы быстро достичь пика концентрации и получить токсический эффект.

Связывание Трилептала с белками плазмы крови низкое - 40%. Это особенно важно в педиатрической практике, где препараты с высокой связываемостью с белками плазмы крови нужно применять с осторожностью.

Принципиальное отличие Трилептала от препаратов группы карбамазепина - другой путь метаболизма с образованием совершенно иного метаболита - моногидроксидеривата. Таким образом, при трансформации Трилептала в организме не образуется 10,11 эпоксид, активный метаболит карбамазепина, с которым традиционно связывают его основные побочные эффекты. Побочный эффект, который возможен при приеме как карбамазепина, так и Трилептала, - гипонатриемия, то есть понижение уровня натрия в плазме крови менее 120 ммоль/л. Гипонатриемия чаще возникает у взрослых, особенно в пожилом возрасте; в педиатрической практике гипонатриемия встречается редко.

Период полувыведения составляет в среднем 2,5 часа для самого Трилептала (окскарбазепина) и 9,5 часа для его метаболита - моногидроксидеривата, что позволяет принимать препарат 2 раза в сутки. 95% препарата метаболизируется в почках.
 
Важное преимущество окскарбазепина в том, что в отличие от препаратов группы карбамазепина он является слабым индуктором микросомальных ферментов печени и не влияет на метаболизм других препаратов. Таким образом, окскарбазепин удобно комбинировать с другими антиэпилептическими препаратами, зная, что их концентрация значимо не изменится. Однако следует быть осторожными при применении окскарбазепина на фоне приема пероральных контрацептивов.
 
В настоящее время Трилептал позиционируется в качестве препарата стартовой монотерапии при симптоматических фокальных формах эпилепсии у взрослых и детей старше 2 лет. В ближайшее время будет разрешена к применению суспензия Трилептала для детей самого раннего возраста.

Второе показание - применение в качестве дополнительной терапии при симптоматических формах фокальной эпилепсии. Трилептал противопоказан пациентам с типичными абсансами или миоклонусами в рамках идиопатических генерализованных форм эпилепсии.

Дозировки для детей - от 8 до 46 мг/кг веса в сутки, средняя доза - 20-30 мг/кг веса в сутки в два приема. Для взрослых - 10-45 мг на кг веса в сутки, в среднем 1000 мг/сут. Стартовая доза составляет от 150 мг/сут для маленьких детей до 300 мг/сут у детей старшего возраста, с последующим еженедельным увеличением дозы от 150 до 200 мг. Для взрослых также возможно титрование дозы со 150 мгс дальнейшим еженедельным увеличением дозы на 600 мг.

По данным клинических исследований, у 90% пациентов с парциальной эпилепсией наблюдалось снижение частоты приступов более чем на 50%, а у 60% пациентов с вновь диагностированной эпилепсией при монотерапии Трилепталом отмечалось полное купирование приступов.

Препарат демонстрирует высочайший процент удержания на терапии - до 91% пациентов в течение года продолжают принимать Трилептал. Прерывание терапии в связи с побочными эффектами - всего 3%. Важный момент - при необходимости возможна замена других противоэпилептических препаратов на Трилептал «за одну ночь», то есть переключение препаратов может быть одномоментным.

Терапия невропатической боли

Профессор Валерий Алексеев (Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова) в докладе «Антиконвульсанты в лечении невропатической боли» детально рассказал о функционировании ноцицептивной и антиноцицептивной систем, механизмах формирования боли, дал характеристики различным видам боли.

Стратегия терапии при невропатической боли строится на комплексном воздействии как на периферические компоненты системы, проводящие боль, так и на регуляцию поведения и эмоциональную сферу. Все антиконвульсанты, применяемые для лечения нейропатической боли, условно разделяются натри группы: блокаторы потенциалзависимых натриевых каналов; препараты, усиливающие ГАМК-ергическую активность; препараты, блокирующие выделение активирующих аминокислот (глютамата и аспартата). Трилептал блокирует потенциалзависимые натриевые и кальциевые каналы, открывает калиевые каналы, то есть создает эффект гиперполяризации мембраны, в результате периферический ноцицептивный стимул не воспринимается, по принципу «здесь занято», и наконец, блокирует выделение активирующих аминокислот, что дополняет общее действие против формирования невропатической боли. Важно, что при совокупном применении широкого круга препаратов с воздействием на периферические ре-цепторные аппараты у Трилептала практически отсутствует взаимодействие с другими лекарственными средствами, то есть его можно активно применять в комплексном лечении.

Существуют данные о применении Трилептала при травматическом поражении спинного мозга, комплексном регионарном болевом синдроме 1-го типа, постгерпетической невралгии, тригеминальной невралгии, диабетической нейропатии с болевым синдромом.
 
Корректор настроения

С докладом «Нормотимическое действие противоэпилептических препаратов» выступила профессор Ольга Воробьева (ММА им. И.М.Сеченова).

После выхода на рынок первых антиконвульсантов стало понятно, что помимо влияния на эпилептические припадки они влияют на психопатологические синдромы.

В первую очередь антиконвульсанты могут применяться при расстройствах настроения.
Расстройства настроения подразделяются на биполярные и депрессивные, этих расстройств чрезвычайно много. И если с биполярными расстройствами 1-го типа, когда мании сменяются депрессией, неврологи в своей практике не встречаются, то с биполярным расстройством 2-го типа, при котором мании не достигают степени маниакального психоза, сталкиваются постоянно. Это неглубокие, мягкие депрессии, расстройства настроения, индуцированные используемыми в неврологии препаратами или вызванные соматическими страданиями, в том числе неврологическими.

Антиконвульсанты стабилизируют настроение и их принято называть корректорами настроения. Для биполярного расстройства характерна смена маниакальных и депрессивных эпизодов, причем для каждого последующего эпизода требуется пусковой фактор меньшей силы. Промежутки между фазами сокращаются, что похоже на модель эпилепсии, где каждый приступ проторяет дорогу последующему.

Антиконвульсанты первого поколения оказались истинно стабилизирующими настроение, весьма эффективными в отношении острых маний и пролонгированного лечения биполярных расстройств. Современные антиконвульсанты, выходящие на рынок, таким стабилизирующим эффектом не обладают. Некоторые из них эффективны в отношении посттравматического стрессорного расстройства, постстрессорной тревоги, некоторые эффективны в отношении депрессии, но не настолько, чтобы называть их корректорами настроения. У препаратов нового поколения более узкий, избирательный  психотропный спектр.

При анализе уровня продаж антиконвульсантов очевиден факт, что препараты первого поколения остаются весьма привлекательными. Поэтому сейчас некоторые новые лекарственные препараты разрабатываются на основе молекул первого поколения антиконвульсантов. Трилептал очень близок по действию к карбамазепину и сохраняет его эффекты при гораздо более благоприятном спектре переносимости. Трилептал дает меньше аллергических реакций в сравнении с карбамазепином и, что весьма важно для лечения психопатологических синдромов, существенно меньше взаимодействует с психотропными препаратами, у него лучшие показатели в комбинированном лечении, с чем бы его ни назначали - с антиконвульсантами или психотропными медикаментами.

Трилептал (окскарбазепин) по своим механизмам действия и клиническим эффектам близок к карбамазепину и может использоваться в качестве корректора настроения, для лечения маниакально-депрессивного психоза, при этом в основном для лечения маний (для коррекции депрессий у врачей и так достаточно большой арсенал средств). В качестве корректора настроения препарат был исследован в четырех крупных контролируемых исследованиях, где использовались дозировки от 900 до 2300 мг в сутки. Его действие сравнивалось с антипсихотиками (галоперидол), литием и плацебо. В отношении галоперидола окскарбазепин обладает сходной эффективностью, а в каких-то аспектах выглядит привлекательнее, то же самое - с литием.

Трилептал (окскарбазепин) используется как корректор настроения в дозировках 900-1200 мг в сутки. Неврологи имеют дело с незавершенными синдромами и пользуются в основном дозировкой 900 мг в сутки. Психиатры же используют дозировки иногда существенно выше 1200 мг в сутки.

Альберт ХИСАМОВ, корр. «МГ».