Разговор начистоту

Более полутора тысяч акушеров-гинекологов и неонатологов, ученых и практиков собрались вместе, чтобы обменяться знаниями и обсудить актуальные проблемы. Они работают ради детей и для детей. В последние годы их позиции заметно сблизились, но пока еще, как показывает жизнь, довольно далеки друг от друга.

Крики в родзале

...В родильное отделение центральной городской больницы, что находится в ближайшем Подмосковье, буквально в двух шагах от столицы, ночью поступила женщина со схватками. Осмотрев ее, специалисты решили, что до родов еще далеко (тем более что они первые), а за окном ночь, надо дать ей поспать, да и самим отдохнуть. Ввели снотворное. Так завершилась ночь, и прошел день. Вечером все повторилось, вновь ввели снотворное, несмотря на возражения пациентки и ее слова о том, что димедрол она плохо переносит. К исходу вторых суток после разговора с родственниками, которые уже начали сильно беспокоиться, женщину перевели в родзал. «Тужься, как следует», - приказали ей и пошли попить кофейку, чтобы взбодриться, за окном ведь ночь стояла.

Оставшись в одиночестве, женщина некоторое время пыталась вспомнить из книг, что нужно делать в такой ситуации, но соображала плохо. Когда терпение кончилось, а рядом по-прежнему никого не было, начала кричать. Вскоре на крик пришла дежурная бригада...

Не буду в подробностях описывать, что было дальше, только ребенок появился на свет в тяжелом состоянии, с асфиксией, гипоксией и прочее, но с нормальной массой тела и в положенный срок. К слову сказать, беременность протекала благополучно, и ничто не предвещало проблем.

- Девочка внутриутробно хлебнула околоплодных вод, раньше времени открыла рот, - пояснили женщине причину того, что малышка находится в реанимации.

Надо ли упоминать, каких трудов потом стоило педиатру выходить ребенка! А какие последствия могут быть в будущем, пока трудно предугадать, ребенку лишь месяц от роду. А мы уповаем: введение родовых сертификатов поможет поднять качество оказания помощи беременным и роженицам. Кстати, перед выпиской молодой маме принесли памятный корешок родового сертификата.

- А где же сам сертификат? - поинтересовалась она. - Я хочу свои пожелания написать, высказать свое мнение.
- А зачем? - был ответ. - Мы уже за вас все сделали.

Комментарии, как говорится, излишни.

На словах и на деле

- Задачами внедрения родового сертификата, - сказала на состоявшемся недавно форуме «Мать и дитя» директор Департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития РФ Ольга Шарапова, - являются прежде всего повышение  качества и доступности оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов, создание конкурентной среды в службе родовспоможения, внедрение экономических стимулов для повышения качества медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам.

На деле же все оказывается не так, как хотелось бы.

- Нас все ругают, от президента до министра, - посетовала она, - что показатель младенческой смертности в России очень высокий относительно стран Евросоюза,  Японии и США (в Финляндии в 200г. он составил 3, в Японии - 3,1, в Щвеции - 3,3). Безусловно, нам много нужно работать, чтобы еще больше сократить младенческую смертность, хотя темпы ее снижения у нас выше, чем в Украине, Молдавии, даже в странах Балтии. За период с 2002 по 2005г. младенческая смертность снизилась с 13,3 до 11. Некоторые ученые, политики, средства массовой информации пытаются доказать, что у нас показатели младенческой смертности неправильные, что они должны быть в 2-3 раза выше. Я могу развеять эти мнения и сказать, что это не совсем так. В 1992 г. Министерством здравоохранения был издан приказ № 318 о переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения. Согласно ему, учет новорожденных с экстремально низкой массой тела, ведение медицинской документации, обязательность патологоанатомического вскрытия в случае смерти осуществляются, начиная с массы тела 500 г.

- Хочу спросить аудиторию, - обратилась к залу О.Шарапова, - разве вы по этому приказу не работаете? Думаю, что все работают. Мы проверяли на сей счет ряд субъектов России. Обязательной регистрации в ЗАГСах подлежат живорожденные только в тех случаях, если они прожили более 7 полных суток. Следовательно, с учетом уже родившихся живыми с массой тела от 500 до 1000 г при сроке беременности от 22 до 28 недель показатель младенческой смертности в 2005г. составил бы 12,4 (для сравнения: стандартно рассчитанный показатель, напомню, равен 11). Значит, превышение никак не может быть в разы, оно разнится лишь на 12,7%.

По словам О.Шараповой, сейчас готовится проект постановления правительства, в котором, помимо государственных и муниципальных, фигурируют и частные учреждения родовспоможения.

- Я запросила данные, сколько же у нас частных родильных домов и женских консультаций или кабинетов. Оказалось, что не так уж и много по России. Наша идеология заключается в том, чтобы не мешать развивать иную форму собственности в системе оказания медицинской помощи матерям и детям, - пояснила Ольга Викторовна.

Возможно, это что-то изменит. Но утверждение О.Шараповой было встречено неоднозначно.

- Мы свою стратегию должны определять не просто априори, а должны анализировать, какова структура младенческой, перинатальной смертности в каждом учреждении родовспоможения, чтобы скоординировать   деятельность и определить приоритеты, - считает заместитель руководителя Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, председатель Ассоциации перинатальной медицины, академик РАМН Николай Володин.

А знания-то скромные...

Хочется отметить, что на форуме тон серьезному разговору задало выступление заместителя директора Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии академика РАМН Владимира Серова.

- Следует обратить внимание на квалификацию кадров, - заявил он. - Ведь от этого зависит не только эффективность лечения той или иной сложной патологии, но и снижение материнской и младенческой смертности. Так, использование эфферентных методов при аутоиммунной патологии, тяжелых гестозах, хелпсиндроме и др. позволяет спасти многие жизни и женщин, и детей.

Однако все это, в том числе и оказание помощи при массивных кровотечениях с сохранением матки, требует в первую очередь повышения знаний акушеров-гинекологов. Мы говорим, нам не хватает материальной базы, но в первую очередь нам не хватает знаний.

Подчеркнув это, В.Серов добавил, впрочем, что условия тоже играют немалую роль, не всегда они позволяют работать на современном уровне. Академик РАМН остановился на хорошо известной всем российской проблеме - большом числе абортов (1 млн-10тыс., причем 10% из них - аборты в подростковом возрасте).

- Не все верят этим цифрам, - заметил В.Серов, - говорят, что число абортов, по-видимому, больше. Не исключено. Ясно одно, проблема остается чрезвычайно важной. К сожалению, программа «Планирование семьи», которая в свое время очень активно функционировала и оставила после себя явный положительный след, сейчас нашим обществом не очень принимается. Видимо, нужно находить новые пути снижения числа абортов.

А если уж от них никак не уйти, то акушерам-гинекологам, по мнению В.Серова, следует чаще прибегать к медикаментозному аборту, он в отличие от инструментального тяжелыми последствиями не обладает, похож на самопроизвольный аборт. Это позволит сохранить репродуктивное здоровье части женщин. В.Серов обратил внимание на то, что наши акушеры-гинекологи, производя аборты, как он выразился, абсолютно не занимаются контрацепцией.

- Причем, - сказал он, - когда общаешься с докторами, то убеждаешься, что и знания в этой области у них очень скромные.

Проблему лечения бесплодия практически решает методика экстракорпорального оплодотворения. Но... вопрос в ее доступности. Поскольку это дорого, то обращаются за помощью очень немногие. По обращаемости создается впечатление, что проблема не так велика. В России проводится около бтыс. процедур в год (а в США - 74 тыс., во Франции - 47тыс.), хотя предполагаемая потребность составляет около 100 тыс. процедур. В стране функционирует около 50 центров, которые занимаются ЭКО, из них государственных - 4.

- Я думаю, что потенциал частных центров надо использовать, - считает В.Серов, - правда, как это сделать, рецепта у меня нет. Российская ассоциация репродуктивной медицины предложила выдавать женщинам сертификаты на лечение бесплодия с помощью ЭКО (по типу родовых сертификатов), а уж пациентки сами выберут, какой центр им подходит. Может быть, к этому предложению стоит прислушаться.

По мнению В.Серова, если бы у нас было поменьше абортов и трубно-перитонеальных форм бесплодия, то с эндокринными формами можно было бы справиться, они поддаются лечению. К сожалению, женщины из-за материальных причин обращаются поздно, это - во-первых, а во-вторых, их зачастую долго и неэффективно лечат на местах. На установление диагноза в территориях порой уходит от 3 до 7 лет. Проводимое лечение, как правило, неэффективно. Очень часто используются хирургические методы, причем методы открытой хирургии. Например, при синдроме поликистозных яичников (наиболее частой патологии) просто производится резекция. А потом оказывается, что резерв яичников практически исчерпан или существенно уменьшен. Причем, как отметил В.Серов, широко производится клиновидная резекция, хотя, с точки зрения научного подхода, это уже вчерашний день. Она должна уступить место другим методам. Так, после эндоскопических операций резерв страдает значительно меньше. То же самое относится и к лечению другой распространенной патологии - миомы матки. Ее удаление современными методами существенно не влияет на репродукцию, и наоборот, если производится довольно травматичное воздействие, то ситуация значимо ухудшается. Женщины репродуктивного возраста должны получать хирургическую помощь только эндоскопическим методом, учитывая, что он имеет большие преимущества перед открытой хирургией для сохранения репродукции.

Суровая реальность

Многие проблемы сегодня можно решить современными методами. Сейчас наука дает возможность иметь здоровых детей тем пациентам, которые ранее считались бесперспективными. Скажем, сперму, зараженную ВИЧ, можно отмыть и обеспечить семье рождение здорового ребенка. Однако, несмотря на то, что о поддержке материнства разговоров ведется на разных уровнях немало, ни одной федеральной программы, направленной на его охрану, пока нет. По мнению неонатологов, нужно очень серьезно подойти и к определению педиатрической службы родильного дома.

- Здесь говорилось, что в нашей стране 126 перинатальных центров, - заметил Н.Володин. - Мы разослали во все субъекты письмо, откликнулись практически все регионы, сведения прислали о 37 перинатальных центрах. Но самое главное, больше чем в половине этих учреждений невозможно осуществлять современную высокотехнологичную помощь. Только 65% перинатальных центров имеют свои отделения реанимации новорожденных. Только 50% имеют передвижной рентгеновский аппарат для новорожденных. Только 45% имеют возможность определить газы крови. И только 20% имеют специальный транспорт для перевозки. Я думаю, что если мы будем скрывать это и дальше, то вряд ли добьемся серьезных успехов в снижении младенческой смертности и заболеваемости.
 
В перинатальном центре, по мнению специалистов, должно быть два отделения реанимации новорожденных, рядом с родильным залом и на втором этапе выхаживания, куда поступают дети из родильного отделения, а также из других учреждений родовспоможения. Обязательно функционирование детского консультативного отделения, где дети должны наблюдаться как минимум год, и оргметодотдела. Без современного оргметодотдела решать проблемы будет практически невозможно. К основным его задачам следует отнести формирование единого информационного пространства через телекоммуникационные, информационно-аналитические системы, планирование, разработку и контроль за внедрением протоколов оказания дифференцированной помощи с использованием наукоемких технологий у беременных и новорожденных, осуществление контроля за качеством оказания медицинской помощи на все уровнях и обучение персонала, участвующего в реализации программы.

По мнению Н.Володина, прогресс перинатальной медицины во многом связан с внедрением современных технологий в реанимации и интенсивной терапии. Однако на фоне улучшения оказания медицинской помощи увеличивается количество детей, страдающих бронхо-легочной дисплазией, имеющих острые нарушения переходного кровообращения, детей с ритинопатией, с поражением слуха. Процент инвазивности у выхоженных детей становится из года в год не меньше. Сейчас разработано большое количество методов обеспечения кислородотерапии. Это и традиционная ИВЛ, и триггерная вентиляция, и высокочастотная, и не-инвазивная.

- Думаю, что у нашего контингента детей традиционную искусственную вентиляцию сейчас нужно проводить как можно реже и как можно осторожнее, - полагает Н.Володин, - так как это приводит к огромному количеству осложнений, которые заканчиваются развитием инвалидности. Чтобы повысить эффективность нашей деятельности, научные результаты, которые сегодня широко используются в ряде лечебных учреждений не только федерального, но и муниципального уровня, уровня субъектов, должны быть достоянием всех родильных домов и всех учреждений второго этапа.

На форуме рассматривались и вопросы организации, и вопросы перспективного развития, и целый ряд научно-практических проблем.

Безусловно, достижений много. Немало и научных разработок. Словом, есть, чем гордиться. Но в профессиональной среде нужно говорить не только о них, но и о проблемах и недостатках, чтобы их в последующем искоренить. Хорошо, что на форуме «Мать и дитя» такой разговор состоялся.

Валентина ЕВЛАНОВА,
корр. «МГ».