Мифы и реалии нашей системы

Чтобы люди были здоровы, жили долго, размножались и дети не знали физических и душевных проблем – для этого, попросту говоря, и предназначена наша система охраны здоровья. В эпоху социализма вопросы ее решались просто. Сказано вверху – надо делать внизу. И думать, изобретать что-то особо не надо. После развала СССР, крушения социалистической идеи что-либо изменилось? Нет, подход тот же. Мудрые мысли зарождаются наверху, спускаются в виде приказов вниз, исполняются. Якобы здоровье населения весьма неплохое. Якобы медицинская помощь у нас бесплатная. Якобы с лекарствами у нас всё в порядке. Якобы… Но не мифы ли всё это? Утверждаю, что да. И этих мифов – только на поверхности – я насчитал целых семь. Итак…

Первый

У нас очень много врачей на 10 тыс. населения, больше, чем в других странах, в том числе и развитых. Неправда. Врачом в мире называют не человека, окончившего медицинский факультет университета, а специалиста, работающего с пациентами. По этому показателю наша ситуация, говоря народным языком, аховая. В мире на каждые 2 тыс. населения – семейный врач. У нас – в первичном звене здравоохранения участковый терапевт работает на 2-3 участках, обслуживая до 4–5 тыс. населения в городах. В сельской местности ситуация еще хуже. Повсеместно ощущается нехватка участковых педиатров и акушеров-гинекологов. И это при избытке начальников всех видов, дерматологов, косметологов, урологов, сексологов. Реальная обеспеченность врачами для народа (поликлиники, кроме ведомственных) совсем не такая, как это представлено официальной статистикой.

Плохо и с медицинскими сестрами, их в поликлиниках мало, средний возраст близок к пенсионному. Получается своеобразный замкнутый круг: мало врачей – большая нагрузка на оставшихся при минимальной оплате и отсутствии медицинских сестер на участке – бегство врачей из первичного звена здравоохранения.

Реальных подвижек мы ждем по мере реализации Национального проекта «Здоровье», в котором своевременно поставлен и решается вопрос о смещении акцентов в сторону первичного звена здравоохранения за счет создания материальных стимулов для работы наиболее «обиженных» врачей и медицинских сестер поликлиник. Пришла пора внедрить мировую идеологию семейной медицины в практику участковых терапевтов и педиатров, ускорить темпы подготовки семейных врачей, обладающих индивидуальным, личностным, пациенториентиро-ванным подходом.

Второй

На первый взгляд, азбучная истина: врач – для пациента, врач служит больному человеку. На самом деле ситуация иная. Министерство отдает приказ, отчет об исполнении ежегодно получает то же министерство. Отсюда исполнительская дисциплина: врач служит своему главному врачу, главный врач – начальнику Управления здравоохранения города, начальник управления – федеральному министру. Врач для пациента или врач для отчетов, угодных вышестоящему начальству?

В мировой модели на 30 врачей в поликлинике – 15-18 медицинских сестер, 1-2 менеджера. Никаких начальников. Контрольные функции возложены на врачебные ассоциации и ассоциации медицинских сестер: прошел тестирование (7 тыс. тестов), набрал кредиты (выступления на конференциях, публикации), пациенты тобой довольны, профессиональную этику соблюдаешь – получи продление сертификата на следующие 5 лет.

Наша же медицина есть частное проявление общероссийских реалий, это отрасль, где властвуют чиновники. Оправдывается давнее наблюдение за русским национальным характером: если двое должны копать яму, то один будет копать, а другой его учить, как копать, и понуждать делать эту сложную процедуру быстро и качественно.

В любой поликлинике сонм бухгалтеров, статистиков. У каждого свой кабинет, компьютеры, факсы, зарплата. И это, не считая всякого рода заведующих, заместителей главного врача. Один с сошкой, семеро с ложкой. Казалось бы, за труд деньги должен получать тот, кто работает. Заблуждаетесь! В медицине за внебюджетные услуги исполнитель получает 18-25%, остальные деньги уходят в неведомую даль (начальникам, бухгалтерам, на ремонт и т.д.).

Для полноты картины вспомним о всякого рода проверяльщиках работы участкового врача – их вообще нет в медицине Запада. Естественно, что фтизиатр лучше знает туберкулез, чем участковый терапевт или педиатр, кардиолог лучше знает гипертонию и аритмию, пульмонолог – бронхиальную астму. И каждый из профильных специалистов (по левой ноздре, по правому уху, по прямой кишке) будет укорять и стыдить участкового врача за то, что он менее компетентен в том или ином разделе медицины. Дошло до того, что кроме дерматовенеролога (таким врачом был Михаил Афанасьевич Булгаков) появился гонолог – специалист по гонорее и хламидиозу.

Третий

Врачи и медицинские сестры у нас в первичном звене здравоохранения занимаются в основном диагностикой, лечением и профилактикой болезней. Так же работают врачи и медицинские сестры в Великобритании, Германии, Чехии. Однако участковые терапевты у нас большую часть времени тратят на так называемых льготников федерального и регионального уровня. Выписка льготных рецептов – трудоемкое отупляющее занятие – цифры, цифры, цифры, не требующие специальных медицинских знаний. Плюс составление заявок на льготные лекарства и поиск оправданий перед пациентами, когда заказано одно, а поступает другое.Вот и получается ситуация, типичная для нашего здравоохранения: врач большую часть времени вынужден тратить на работу менеджера низшего ранга. Оправдывается участковый врач постоянно – почему нет лекарств, почему один препарат заменили другим, почему, несмотря на лечение, «голова не проходит» и, наконец, почему человек стареет и по природе смертен, а от смерти лекарства не придуманы.

Добавим к этому психологическую типологию современного пациента категории «льготников». Не поймешь, кто кого лечит: врач пациента или пациент врача. Пациент диктует, что ему выписать. Врач мягко возражает, мотивируя, почему эта терапия не нужна. Но упорный пациент жалуется начальству, а начальник всегда встанет на сторону пациента, чтобы не усугублять ситуацию. Врача заставят выписать то, что настойчиво требует пациент.

Задумайтесь: сколько времени и сил остается у врача на профилактическую работу с группой риска, пока еще молодыми и трудоспособными людьми? «Льготников» 150, остальных 1550. Три параллели редко пересекаются: одни болеют (но к врачу не ходят, для этого нужны очень крепкие нервы, много свободного времени), другие лечатся непрерывно (утро начинается не только с рассвета, но и с визита к врачу, в коридорах любой поликлиники существуют клубы неформального общения любителей лечиться), третьи умирают (те люди, о существовании которых участковые врачи даже не подозревают – на них и карточки-то нет).

Что делать? В годовой план работы участкового врача следует ввести пункт: целевые осмотры не обращающихся за медицинской помощью для выявления «молчащих проблем здоровья» – артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких, лечение активно выявленных пациентов трудоспособного возраста.

Только так можно прервать порочный круг: лечу инвалидов, на других нет времени и сил. За это время другие пациенты инвалиди-зируются, вся энергия – им и т.д.

Четвертый

Базовое положение науки о труде: оплата соответствует количеству эффективного труда и его качеству. К нам это никакого отношения не имеет. Принципы оплаты труда с 1917 г. не изменились, они выражаются двумя словами: давайте дадим регистратору в поликлинике 3,6 тыс. руб. в месяц, медсестре участка – 5 тыс., участковому врачу – 10 тыс., и в то же время заведующему отделением поликлиники (9 врачей, консилиумы, корректировка диагнозов, лечения, конференции, высшая квалификационная категория) 5-6 тыс. руб. в месяц, преподавателю высшей школы, обучающему этих врачей, консультанту консультантов, ученому – 8-12 тыс.

Задумайтесь: за всю историю советского и постсоветского здравоохранения ни разу не проводилось системной эргонометрии качества и количества труда работников всех уровней. Размеры зарплаты всегда определялись навскидку и с перекосами. Случайно ли сейчас, после повышения окладов участковым врачам и медицинским сестрам, многие заведующие отделениями подумывают о переходе в рядовые врачи, старшие и главные медицинские сестры – о переходе в участковые. Почему-то реформы наверху всегда задумываются, исходя из благой цели, а получается, как всегда. Нет системного подхода, системного анализа, прогнозирования. Из кабинета начальника не видно, что делается внизу. А самый высокий начальник простым врачом не работал. Не пора ли вспомнить истину, внушаемую Александру Македонскому его лицейскими учителями: когда идешь в другую страну, прочитай всё, что о ней написано, а когда придешь – посоветуйся с местными стариками, они поведают тебе то, чего нет в книгах.

Задумывая новации, следует встретиться с людьми, много лет работающими в реформируемой сфере. Они подскажут начальнику такое, что придаст делу человеческое лицо.

Пятый

Любой первоклассник знает, что существует рынок парамедицин-ских услуг: костоправы, знахари, травники, торговцы биодобавками. Особенно много услуг предлагается по похудению без диеты и навсегда. Насколько безобидны парамедицинские услуги? Обыватель полагает, что они невинны. Однако мы, профессионалы, пребываем в тревоге за судьбу нации. Что входит в состав биодобавок? Большие дозы кофеина, эфедрин, психостимуляторы, экстракты экзотических растений, не изученные наукой.

Отдаленные последствия приема перечисленных снадобий неизвестны. Более того, об эффектах выкручивания позвоночника, особенно в шейном отделе, кричат на площадях, но молчат на кладбищах. Манипуляция психикой человека (гадание на картах таро, прогнозирование будущего) далеко не безобидна. Каждый третий человек управляем, в его голову можно вложить что угодно. Колдунам и целителям сейчас дают дипломы, ими созданы свои академии, они напрямую «общаются с Космосом».

Самое время вспомнить известную истину: чтобы человек поверил в ложь, она должна быть чудовищной. Право обманываться даровано человеку так же, как индивидуальные тело и ум. Но не ценой собственного здоровья. Драма в том, что здоровье нации (и физическое, и, что не менее важно, психическое) есть сумма здоровья индивидуумов. Параме-дицина – та сфера, в которой пора разгуляться правоохранителям.

Шестой

Медицинская деятельность жестко контролируется экспертами: патологоанатом – лучший диагност. Действительно, установление достоверного диагноза – прерогатива клинического патолога (Артур Хейли посвятил работе клинических патологов роман «Окончательный диагноз»). Главное требование к любой экспертизе – ее независимость. В 60-е годы прошлого века ведущие патологоанатомы добивались создания патологоанатомических бюро, независимых от главных врачей. Такие бюро были созданы в нескольких городах, сразу же резко ухудшились показатели качества диагностики, процент расхождения диагнозов и осложнений лечебных манипуляций приблизился к среднемировым показателям. И, о ужас, как во всем цивилизованном мире патологоанатомы стали писать: причину смерти установить не удается!

Естественно, инициатива не прижилась. Вскрытия умерших проводятся в той же больнице, где пациент умер, патологоанатом подчиняется главному врачу, «делает» ему хорошую статистику. Впрочем, российская статистика общей смертности, больничной летальности, в том числе новорожденных, у экспертов ВОЗ всегда вызывала вежливую полуулыбку. Если человек умер дома, да к тому же он пенсионного возраста, врачебное свидетельство о смерти выписывает участковый врач. Диагноз, как правило, банален: хроническая ишемическая болезнь сердца, общий атеросклероз. Знает ли врач пациента, осматривал ли он труп умершего, остается за скобками.

Нередко сразу же после наступления смерти родственники или соседи вызывают сотрудников ритуального бюро, тело бальзамируют, не удосужившись узнать, получено ли врачебное свидетельство о смерти. Этот документ выписывается на следующий день. Сам ли умер пациент или ему помогли? Я не знаю, вы тоже.

Седьмой

Для медицинского начальника главное – интересы больного человека («служим больному!»). Как бы не так!

Чиновничество, в том числе и медицинское, живет по своим законам. Какие-то врачи, какие-то больные (те и другие – «население»). Главное – тишина внизу, отсутствие жалоб в высшие инстанции.

Нет жалоб – всё отлично, качество медобслуживания хорошее, народ доволен. Благоволение вышестоящего начальника обеспечено, приказы свыше считаются выполненными, несмотря на перманентно сложную ситуацию с деньгами.

Борис МОВШОВИЧ,
профессор, лауреат премии
Правительства РФ.
Самарский государственный медицинский университет.