Пожилой – не значит бесправный

Примерно в половине так называемых врачебных дел, которые расследуются по поводу неблагоприятных исходов медицинских вмешательств, нередки погрешности в процедуре оформления информированного добровольного согласия (ИДС) пациента. Суть заключается в том, что любое медицинское вмешательство возможно только после получения от пациента согласия на него, в противном случае любое действие врача можно расценивать как насилие над личностью и причинение телесных повреждений.

Когда больной и врач едины

В настоящее время информированное добровольное согласие является необходимым предварительным условием проведения любого медицинского вмешательства. Под ИДС на медицинское вмешательство следует понимать добровольное принятие пациентом предложенного врачом варианта обследования и лечения, основанного на получении больным полной, объективной и всесторонней (исчерпывающей) информации о предстоящем вмешательстве, возможных осложнениях и альтернативных мероприятиях.

ИДС отражает международный опыт взаимоотношений врача и пациента. Считается, что это один из основных механизмов защиты прав не только пациента, но и врача. Согласие свидетельствует о том, что пациент не только активно участвует в процессе обследования и лечения, но и разделяет с врачом ответственность за медицинское вмешательство. Информированное согласие значительно повышает степень профессиональной ответственности врача перед конкретным пациентом.

Нормативно-правовая база ИДС представлена статьями 24, 30–33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, Федеральным законом «О защите прав потребителей», статьей 6 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», статьями 21, 26, 28, 29, 31, 32, 33, 35, 36, 41 Гражданского кодекса Российской Федерации. Возложение ответственности на доктора возможно только при отсутствии полученного надлежащим образом ИДС пациента.

Основные принципы ИДС

– Согласие является необходимым и обязательным условием любого медицинского вмешательства, от простой манипуляции до сложной хирургической операции.

– Согласие должно быть предварительным, то есть получено до начала медицинского вмешательства. Если ИДС получено заблаговременно (например, при трансплантации органов), то непосредственно перед оперативным вмешательством согласие должно быть получено повторно.

– Согласие должно быть получено добровольно, любая форма принуждения недопустима. Оно может быть отозвано в любой момент и без объяснения причин. Это отвечает целям защиты личности пациента. Известны случаи принуждения в форме давления и угроз, в том числе со стороны медицинского персонала и родственников, а также с использованием служебной зависимости, что нередко имеет место в практике военной медицины.

– Согласие должно быть информированным. Обмен информацией должен быть двусторонним. Предоставляемая пациенту информация должна носить исчерпывающий характер. Это требует от специалиста не только высокого уровня профессиональной подготовки, но и эрудиции. Так за рубежом широко используются наглядные методы предоставления информации (объяснение с использованием муляжей, видео, фотоматериалов и др.). В свою очередь, пациент обязан сообщить врачу обо всех особенностях своего организма и заболевания.

К сожалению, в России такой подход практикуется редко. Большинство наших пациентов остаются недостаточно информированными. Поэтому они при собеседовании с врачом во время оформления ИДС практически не задают вопросов, а подписание бланков согласия носит сугубо формальный характер.

Мы разделяем мнение о том, что согласие должно быть получено на каждое медицинское вмешательство, включая повторные процедуры. Анализ практики оформления ИДС свидетельствует о том, что пациенты, как правило, дают согласие на проведение инвазивных методов обследования (эзофагогастро-дуоденоскопия, колоноскопия, бронхоскопия, коронароангио-графия и др.) и оперативных вмешательств. В то время как иные диагностические процедуры, сопряженные с забором крови, введением диагностических и лекарственных препаратов, проведением провокационных тестов, нередко проводятся без получения соответствующих ИДС. Нечасто оформляются ИДС при оказании амбулаторной помощи, исключением является вакцинация, когда согласие оформляется практически всегда.

При поступлении в профильные отделения стационара процедура ИДС носит обязательный характер, распространяется на все медицинские вмешательства в данном ЛПУ, содержит перечень всех возможных осложнений и включает, обычно в завуалированной форме, непременное обязательство больного не требовать действий по возмещению ущерба при некачественном оказании медицинских услуг.

Несоблюдение хотя бы одного из основных принципов ИДС, возможно за исключением последнего, может свидетельствовать о нарушении права пациента на жизнь и здоровье, неприкосновенность личности, а следовательно, создавать предпосылки для судебной защиты его прав.

Любое принуждение противоправно

Всегда следует иметь в виду, что ИДС не является основанием для освобождения медицинского работника от юридической ответственности в случае причинения вреда жизни или здоровью пациента. До сих пор распространено мнение о том, что ИДС – не что иное, как карт-бланш медицинских работников, их надежное прикрытие от всевозможных неблагоприятных исходов медицинских вмешательств, в случае наступления которых они освобождаются от юридической ответственности. Однако это совсем не так.

В Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан не предусмотрена обязательность получения информированного добровольного согласия, вследствие чего оно не имеет императивного характера. По нашему мнению, это далеко не единственный, но, пожалуй, наиболее существенный дефект – «первородный» грех ИДС. Поэтому на практике оформление согласия обычно воспринимается как рекомендация законодателя.

При работе с пациентом по подготовке и оформлению согласия необходимо учитывать его личностные особенности, уровень образования, жизненный опыт. Работая с больным, врач невольно вынужден ориентироваться на так называемого среднего разумного пациента.

Пациента при оформлении ИДС, если он изъявит на то желание, следует ознакомить с пакетом документов, включающим положения законов и подзаконных нормативно-правовых актов о его правах и обязанностях при получении медицинской помощи. В данный пакет документов целесообразно включить также Федеральную и территориальную программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

Любой гражданин пожилого возраста или законный представитель недееспособного пациента в соответствии со статьей 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан имеют право без объяснения причин отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. При отказе законных представителей недееспособного пациента от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанного лица, ЛПУ имеет право обратиться в суд. Врач не имеет права принуждать пациента к медицинскому вмешательству.
Если больному за 60…

Проблема ИДС весьма актуальна для лиц пожилого возраста (ЛПВ), то есть старше 65 лет. Среди населения средней полосы России доля их составляет 25–30%. Изменения, происходящие при физиологическом старении, определяют понятием «снижение уровня личности». Они проявляются ограничением темпа течения психических процессов, значительной трудностью в усвоении нового, снижением уровня суждений и критики, обеднением эмоциональной сферы.

Как правило, пожилые люди страдают одновременно несколькими заболеваниями, включая атеросклероз сосудов головного мозга и дисциркуляторную энцефалопатию различного генеза. Эти заболевания пагубно отражаются на функциональных возможностях центральной нервной системы в виде дальнейшего снижения объема и качества мыслительных процессов и памяти, усугубляется нарушение способности переключать внимание, усваивать новую и непривычную информацию, решение новых задач требует большего времени. Снижается уровень привычных навыков, отмечается резкое сужение интересов. Свою негативную лепту в копилку возрастного интеллекта вносят черепно-мозговые травмы, бытовые интоксикации (курение, алкоголизм), профессиональные и иные вредности. Но, как говорится, что имеем, то имеем, иного не дано. Исключения из этого правила, увы, редки. Кроме того, ситуация усугубляется бесконтрольным применением большого количества лекарств, включая психотропные препараты, используемые обычно в качестве снотворных средств. Отсюда такое большое количество недееспособных среди пожилых, которые пополняют пансионаты и дома-интернаты во всех регионах России.

В силу указанных психофизиологических и патологических причин пожилые пациенты далеко не всегда способны воспринимать и адекватно оценивать непривычную и довольно сложную медицинскую информацию, даже в том случае, если доктор грамотно, убедительно и не торопясь, то есть надлежащим образом, исполняет свои профессиональные обязанности. В жизни ситуация усугубляется реальным, реже мнимым, дефицитом рабочего времени, необходимого для качественного оформления ИДС, ибо эта процедура не предусмотрена ныне действующими нормативами. (Кстати, где эти новые нормативы и когда они появятся?)

Для процедуры оформления ИДС у дееспособных лиц пожилого возраста иногда привлекают доверенных лиц (статьи 182, 185 ГК РФ) либо попечителей (помощников), исполняющих свои обязанности в форме патронажа. Попечитель (помощник, патрон) назначается органами опеки и попечительства по заявлению дееспособного гражданина пожилого возраста и действует на основании договора. В договоре следует указать важные для беспомощного гражданина детали (организация медицинской помощи, доставка продуктов питания, приготовление пищи, уборка, чтение вслух для слепых и т.п.).

При оформлении ИДС пожилой пациент может действовать не только лично и через помощника, но и привлекать гражданина, полномочия которого основываются на доверенности. Такое решение дееспособный пациент принимает только лично и несет за него полную ответственность.

Правовой статус представителя и помощника пациента более эффективен, чем положение заботливого родственника – не более чем просителя, поскольку последний де-юре никакими реальными правами не обладает и соответственно требовать что-либо в интересах пациента ни у кого не может. Это серьезные позиции, и с ними вынуждены считаться не только рядовые медицинские работники, но и руководство ЛПУ.

Следует помнить, что пациент после выдачи доверенности и подписания договора на патронажное обслуживание сохраняет за собой абсолютно весь объем своей правоспособности. Он может осуществлять свои права самостоятельно не только в отсутствии, но и с участием доверенного лица или помощника. В соответствии со статьей 188 ГК РФ пациент в любой момент вправе изменить или отменить доверенность, а представитель – отказаться от нее. Причем соглашение об отказе от этих прав ничтожно. В соответствии с пунктом 4 статьи 41 ГК РФ патронаж над совершеннолетним дееспособным лицом прекращается по требованию гражданина, находящегося под патронажем. Для этого орган опеки и попечительства выносит соответствующее решение.

Гражданину пожилого возраста, признанному в законном порядке недееспособным, назначается опекун, который считается законным представителем недееспособного гражданина и действует от его имени и в его интересах (ст. 29 ГК РФ), в том числе и при оформлении добровольного согласия. При отсутствии опекуна решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум или лечащий либо дежурный врач с последующим уведомлением руководства ЛПУ и опекуна. При отказе опекуна от оказания медицинской помощи недееспособному лицу ЛПУ вправе обратиться в суд.

Оформленное надлежащим образом информированное добровольное согласие не только повышает качество медицинской помощи, но и способно стать одним из надежных страхующих механизмов от причинения вреда здоровью пожилым пациентам в медицинской практике.

Николай БАЖАНОВ,
доктор медицинских наук,
профессор.
Наталья ИВАНЕНКО, врач.
Ярославль.