И это жизненно важные лекарства?

Общество и врачи уже свыклись с тем, что среди лекарств есть недействующие и приносящие очень мало пользы. Причина такого положения проста: часть лекарств осталась в употреблении с тех времен, когда их не испытывали, прежде чем начать применять, по методам, которые считаются правильными сегодня. Другие попадают на рынок сегодня, поскольку они приносят полезный эффект, но он мал, и их разрешают к продаже и использованию с учетом того, что кому-то этот эффект может всё же показаться привлекательным. Естественно, что ни одна система здравоохранения не может обеспечить гражданам страны лечение всеми имеющимися средствами, поскольку часть из них бесполезна, а другие дают слишком мало пользы слишком большой ценой.

Для решения этой проблемы, прежде всего для стран с резко ограниченными ресурсами, Всемирная организация здравоохранения в 1977 г. приняла подход, обозначенный как Перечень жизненно важных лекарств (essential drug list). Их определили как наиболее важные, основные, незаменимые, необходимые для нужд медицинской помощи населению. Положение было закреплено в Алма-Атинской декларации, юбилей которой мы отметили недавно. СССР не спешил воспользоваться концепцией ЖВЛ, поскольку считал себя развитой страной, и лишь с перестройкой, с осознанием ограниченности ресурсов в здравоохранении стали составлять перечень ЖВЛ.

Несмотря на то что этому перечню не было явно определено место в структуре принятия решений о закупках лекарств, его для целей формирования закупок широко использовали. Поэтому по всем каналам производители лекарств продавливали включение своих продуктов в перечень ЖВЛ. В 90-е годы Минздрав России переименовал его в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, открыв дорогу помещению в этот список всего, что кажется важным.

Связь между выделяемыми деньгами и закупаемыми лекарствами поставила перечень в ключевую позицию. Формулярный комитет был отстранен министерством от составления Перечня ЖНВЛС. На первый план вышло составление перечня лекарств для ДЛО, и, несмотря на выделение огромных средств для лекарственного обеспечения населения, программа привела к всеобщему неудовлетворению. Это, конечно, не было неожиданностью для специалистов, предлагавших научно обоснованные решения, но неограниченное вмешательство в рынок оказалось слишком привлекательным. Передача провалившейся программы ДЛО в регионы не решила проблемы, а только отстранила ее от федерального правительства.

Похоже, что ныне Минздравсоцразвития России выходит на новый виток и совершает те же ошибки. Опубликован проект документа о формировании Перечня ЖНВЛС. Теперь уже явно, приказом министра эта работа поручается министерским сотрудникам. В нее включается лишь небольшое число участников административной вертикали Минздравсоцразвития. В положении о работе бюрократической комиссии ничего не сказано о порядке принятия решения. Можно лишь понять, что желающие поместить лекарство в перечень «заносят» пакет документов, на основании которого комиссия как-то принимает решение. Это самый благоприятный для мздоимства путь, поскольку не определены ни правила голосования, ни обязательное участие экспертов, ни обязательное исключение экспертов, имеющих конфликт интересов, ни даже характер доказательств эффективности и затратной эффективности рассматриваемых средств. Между тем эти и другие «детали» позволяют вместо тигра получать кошку.

Если не определены правила принятия решения, то оно после обсуждения на заседании может быть принято председателем фактически единолично, а потом еще и поправлено его начальником. Если не определено, что препарат должен рассматриваться с участием группы экспертов, то его можно рассматривать по докладу одного эксперта, находящегося на содержании у фармкомпании, представившей препарат.

Современные консультативные органы, принимающие решения, подобные составлению списка ЖНВЛС, не могут работать без ясного протокола, позволяющего избежать влияния конфликта интересов. В Положении о комиссии должно быть записано правило исключения из обсуждения членов комиссии и приглашенных экспертов, имеющих потенциальный конфликт интересов. Если этого не сделать, то будет бесконечно воспроизводиться хорошо знакомая ситуация, когда эксперт, владеющий фармацевтическим заводом, рекомендует закупать производимый им препарат.

Размещение министерством на своем сайте проекта приказа о формировании перечня ЖНВЛС -большой прогресс по сравнению с установившейся практикой последних лет сообщать о принятых решениях лишь тогда, когда их уже невозможно поправить. Однако существо документа дает основания полагать, что процесс будет находиться в руках бюрократов, в стороне от профессионального сообщества и общественного контроля вообще.

Василий ВЛАСОВ,
профессор,
член Формулярного
комитета РАМН.