Исчезнувший диагноз

В № 8 и 9 «МГ» от 06.02.09 и 11.02.09 была опубликована Рабочая классификация основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. В преамбуле отдано должное действовавшей до сих пор классификации 1981, 1995 гг. и отмечается, что «в прошедший период у отечественных и зарубежных специалистов накопились новые данные в области этиологии, патогенеза, клиники и диагностики острых и хронических бронхолегочных заболеваний у детей». Эта классификация, как сказано далее, в течение полутора лет обсуждалась на различных симпозиумах и конгрессах с участием педиатров и других специалистов, и авторы выражают надежду, что она позволит оптимизировать статистический учет, будет способствовать совершенствованию диагностики и лечения бронхолегочных заболеваний у детей и подростков.

Хорошая, практически всеобъемлющая классификация. В самом деле, накопились новые данные относительно ряда клинических форм в детской пульмонологии. Однако не ясно, какие данные появились для того, чтобы исключить хроническую пневмонию из предлагаемой классификации.

Учение о хронической пневмонии, в частности у детей, имеет давнюю историю. Сам термин «хроническая пневмония» был предложен давно (Andral, 1829), но долгое время он использовался для обозначения самых разных патологических состояний в легких. До 40-х годов XX века диагноз «хроническая пневмония» употреблялся сравнительно редко, хотя главы, посвященные этой болезни, можно найти в руководствах конца XIX - начала XX века, например, под редакцией J.Mering (1926), E.Feer (1913). Интересно, что и интернисты и педиатры дают сходное определение болезни. «В некоторых случаях крупозного воспаления легких ... процесс не переходит в разрешение ... происходит новообразование соединительной ткани, вследствие чего легочная ткань оплотневает» (J.Mering). «После бронхопневмоний ... остаются иногда хронические оплотнения легких, которые часто захватывают лишь одну долю, но зато всю целиком» (E.Feer).Классик отечественной педиатрии Н.Ф.Филатов в своем знаменитом труде «Семиотика и диагностика детских болезней» (1895) не употребляет термин «хроническая пневмония», но пишет о «существовании бронхоэктатических полостей».

В 1937 г И.В.Давыдовский характеризует морфологическую картину хронической пневмонии как «все случаи рецидивирующих воспалений легких, сопровождающихся склерозом, карнификаци-ей, бронхоэктазами...»

С середины прошлого столетия взгляды на хроническую пневмонию у педиатров и взрослых интернистов стали разными. Педиатры термином «хроническая пневмония» обозначали различные формы бронхолегочных болезней с рецидивирующим и хроническим течением. По-видимому, от этого возникло представление о стадийности болезни, которое нашло отражение в классификации, предложенной в 1955 г. профессором С.Борисовым. I стадия клинически характеризовалась хроническим бронхитом или вялотекущей пневмонией и рассматривалась как предсклеротическая фаза; II стадия - локализованный или диффузный пневмосклероз; III стадия - образование бронхоэктазов, склонных к прогрессированию. Эта классификация в дополняемом виде (А.Титова, 1956; С.Гавалов, 1968) просуществовала до середины 70-х годов.

Взрослые интернисты не выделяли стадий хронической пневмонии. Их классификация включала лишь указание локализации пневмосклероза по сегментам (долям) легких; фазы болезни - обострение, ремиссия; нарушение функции внешнего дыхания и осложнения (А.Кокосов, 1976).

По мере накопления новых данных об этиологии и патогенезе ряда рецидивирующих и хронических болезней органов дыхания стало ясно, что прежнее представление о хронической пневмонии включает в себя ряд патологических процессов, не являющихся самостоятельными нозологическими формами. Таким стал рецидивирующий бронхит, ранее рассматривавшийся как I стадия хронической пневмонии. Затяжная (вялотекущая) пневмония не могла считаться никакой стадией, поскольку это обратимый процесс, не приводящий к развитию пневмосклероза. Диффузные пневмосклерозы и распространенные бронхоэктазии оказались отнюдь не хронической пневмонией, а такими формами хронической бронхолегочной патологии, как муковисцидоз (кистофиброз), альфа-1-антитрипсиновая недостаточность, синдром неподвижных ресничек, ряд врожденных пороков развития бронхов (синдром Вильямса - Кэмпбелла, трахеобронхомаляция  и др.).

Взгляд на хроническую пневмонию у педиатров изменился. Всё, что представляло собой диффузные процессы, рецидивирующие болезни органов дыхания без пневмосклероза, поражения легких при системных болезнях, связанные с врожденными пороками бронхолегочной системы, было исключено из понятия «хроническая пневмония», и теперь мы находим их в современных классификациях, как болезни sui generis. В 70-е годы детские пульмонологи определяют хроническую пневмонию как «хронический неспецифический бронхолегочный процесс, имеющий в основе необратимые морфологические изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах и сопровождающийся рецидивами воспаления в легочной ткани и (или) бронхах» (С.Рачинский, В.Таточенко, 1978). Педиатры в качестве причин хронической пневмонии, кроме острой, называли корь, коклюш, аспирацию твердых инородных тел - причины сугубо педиатрические (М.Чухловина, 1978; С.Каганов, 1979, и др.).

Главы о хронической пневмонии вошли в учебники по внутренним и по детским болезням, в руководства по пульмонологии (правда, с конца 80-х годов XX столетия они исчезли из тех и из других, за исключением учебника по внутренним болезням 2005 г. С.Овчарен-ко). Болезнь интенсивно изучалась различными научными коллективами, ей посвящались симпозиумы и конференции.

Было отмечено различие в клинической картине хронической пневмонии у детей и взрослых. У первых болезнь не сопровождалась деформацией ногтевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек» и ногтей по типу «часовых стекол», кровохарканьем. У вторых эти симптомы наблюдались нередко.

Распространенность хронической пневмонии у детей, «очищенная» от вышеназванных болезней, составляла, по данным разных исследовательских коллективов, от 1 до 1,5 на тысячу детей до 14 лет.

Детскими хирургами при хронической пневмонии у детей выполнялись сегмент- и лобэктомии (Л.Рошаль, А.Пугачёв, Э.Степанов и др).

О хронической пневмонии у детей можно найти материалы и в зарубежной литературе, особенно часто в 40-50-е годы (E.Field, 1945; A.L.Bachman et al., 1953 и др.), а также в последующие (M.Levy et al., 1983; N.J.Lewinston, 1984, и др.). Справедливости ради следует отметить, что чаще применялся термин «локализованные бронхоэктазы» (localized bronchiectasis), чем «хроническая пневмония». Хотя локализованные бронхоэктазы образуются в локализованных же (сегмент, доля) пневмосклерозах. При желании можно найти употребление термина «хроническая пневмония» и в последнее время (N.Safdar et al., 2007).

С течением времени ситуация с хронической пневмонией, по крайней мере у детей, изменилась. Благодаря разработанным методикам лечения, профилактике обострений, непрерывному диспансерному наблюдению, лучшей оснащенности медикаментами -высокоэффективными антибиотиками, муколитиками, санаторно-курортному лечению болезнь приняла более благоприятное течение, уменьшилось число оперативных вмешательств. Хроническая пневмония у детей всё чаще становится нетяжелой, малосимптомной болезнью. Повысилась эффективность лечения острой пневмонии - значительно чаще удается добиться полного излечения. Более широкая доступность эндоскопической помощи (бронхоскопия) привела к ранней адекватной помощи при аспирации твердых инородных тел, что позволяет предотвратить развитие ателектатических пневмосклерозов. Но всё перечисленное было и остается возможностями крупных городов с разветвленной специализированной помощью. Создалась иллюзия, что хроническая пневмония исчезла. Подтверждением этого «артефакта» стало исчезновение ее и из вышеназванной классификации.

Но вот попадают в руки две статьи в Medical Journal of Australia, посвященные «бронхоэктазам» и «хроническим нагноительным болезням легких» у детей-аборигенов и детей, проживающих в сельских и отделенных регионах Австралии (A.Chang et al., 2002, 2008). Читаю: «...бронхоэктазы вызываются хронической бактериальной или вирусной инфекцией и воспалением. Они редко встречаются в развитых странах... остаются распространенными среди детей-аборигенов ... поражая 1-2% всех детей». «Из 116 детей в возрасте до 15 лет, поступивших в Alice Spring Hospital по поводу рентгенологически подтвержденной лобарной (! - Р.А.) пневмонии, 58 (10%) ранее госпитализировались по поводу двух и более эпизодов острой инфекции нижних дыхательных путей» (т.е. пневмонии). «76 детей из этого контингента (116) были обследованы через 2-8 месяцев. У 10 (13%) выявлены бронхоэктазы». Рекомендуется применять бронхоскопию, чтобы «исключить инородное тело в бронхах» и «обструктивные бронхоэктазы». В качестве превентивных мер относительно хронической пневмонии рекомендуется«определять, всегда ли при острой инфекции нижних дыхательных путей имело место адекватное лечение до полного разрешения симптомов и легочной инфильтрации»; при «хронических нагноительных болезнях легких в предбронхоэктатической фазе рано начинать агрессивную терапию, которая может предотвратить образование бронхоэктазов». Подчеркивается, что наиболее информативный метод (золотой стандарт диагностики бронхоэктазов) - КТ высокого разрешения (high-resolution CT), прибегать к которой следует после консультации специалистов, так как она требует анестезии и сопряжена с относительно высокой дозой облучения.

При лечении рекомендуется применять антибиотики, кортикостероиды, бронходилататоры (присутствие гиперреактивности бронхов), муколитики, физиотерапию - очищение дыхательных путей (по нашей терминологии - восстановление дренажной функции бронхов). Знаменательно, что австралийские авторы видят разницу между хроническими нагнои-тельными болезнями легких и бронхоэктазами у детей, лечение которых одинаковое (что вполне естественно), и хронической обструктивной болезнью легких. В отличие от хронической нагноительной болезни легких с бронхоэктазами у детей «...у взрослых хронический кашель и гнойная мокрота без признаков бронхоэк-тазов могут быть при хронической обсртуктивной болезни легких (ХОБЛ) или хроническом бронхите».

Столь длительное цитирование считаю необходимым, чтобы в кратком изложении взглядов отечественных детских пульмонологов на хроническую пневмонию показать их практически полную идентичность со взглядами австралийских коллег на «хронические нагноительные болезни легких» (ХНБЛ) и «локализованные необратимые бронхоэктазы».
Имеет место полное сходство причин хронической пневмонии и хронических нагноительных болезней легких - лобарные пневмонии (см. E.Feer), аспирация твердых инородных лет.

Австралийские авторы не упоминают «обратимые» бронхоэкта-зы, но можно полагать, что, выделяя «необратимые», они имели в виду возможность обратимости эктазии бронхов. Отечественными детскими пульмонологами доказано, что при затяжных (длительностью больше месяца, но не больше 5-6 месяцев) сегментарных и долевых пневмониях при бронхографии, выполненной до полного разрешения болезни, могут иметь место бронхоэктазии в зоне воспалительного процесса. При повторной бронхографии после выздоровления бронхоэктазы не выявлялись (С.Рачинский). Так же как и в Австралии, в нашей стране самыми эффективными способами профилактики хронической пневмонии считаются полное излечение острой пневмонии, обязательная бронхоскопия при подозрении на аспирацию твердого инородного тела.

Тактика медикаментозной терапии у нас и у них практически идентична. Так же, как в Австралии, у нас в стране у детей с хронической пневмонией всё шире применяются вакцинные препараты против пневмококка и гемофильной палочки.

Вопросы хирургического лечения в цитированных статьях не рассматриваются. Возможно, это связано с тем, что исследование проводилось на контингенте детей, проживающих в сельских и отдаленных регионах Австралии.

Почему не следует списывать со счета хроническую пневмонию у детей и исключать ее из классификации основных клинических форм бронхолегочных заболеваний? Она выпадет не только из «статистического учета». Без специализированной помощи окажутся дети, проживающие в отдаленных регионах нашей страны, как это произошло в Австралии, где, по-видимому, тоже немало, как и у нас, «медвежьих углов», где, можно полагать, с большой степенью вероятности имеет место отсутствие контроля, в частности рентгенологического, течения и выздоровления от острой пневмонии. Дети сельских и отдаленных регионов нашей страны обделены специализированной, в частности пульмонологической, помощью. Можно не сомневаться, что среди них есть больные с недолеченной острой пневмонией, нагноитель-ными процессами в легких и бронхоэктазами, как у детей из Австралии, проживающих далеко от городов.

Возможно, авторы классификации считают, что «хронический бронхит» - равноценная замена «хронической пневмонии». Но, как справедливо отмечают авторы статьи в австралийском журнале, при хроническом бронхите не бывает бронхоэктазов. О том же пишут и отечественные интернисты. Значит, это принципиально разные болезни - хроническая пневмония и хронический бронхит. Кстати, кем получены «новые данные об этиологии, патогенезе, клинике и диагностике» хронического бронхита у детей?

Бронхоэктатическая болезнь, появившаяся в детской классификации, не может считаться эквивалентом хронической пневмонии. В определении этой болезни, данном авторами классификации, нет указания на характер бронхоэктазов - локализованные или распространенные. Есть указание только на то, что болезнь приобретенная. Распространенные бронхоэктазы представляют собой врожденные пороки бронхиального дерева; например, синдром Виль-ямса - Кемпбелла, бронхиолоэктатическая эмфизема. Они выделены в классификации в самостоятельные формы. Локализованные же - это постпневмонические бронхоэктазы в сегменте или доле легкого, то есть хроническая пневмония.

Рудольф АРТАМОНОВ, профессор.