Рубцовые стенозы трахеи: как их предупреждать и лечить?

На очередном заседании президиума РАМН был заслушан доклад руководителя отделения хирургии легких Российского научного центра хирургии им. Б.В.Петровского РАМН доктора медицинских наук В.Паршина «Социальные и медицинские аспекты хирургического лечения рубцовых стенозов трахеи».

Рубцовый стеноз трахеи - это патологический процесс, связанный с замещением нормальных структур трахеальной стенки грубой рубцовой тканью, которая суживает просвет дыхательного пути. Эта трансформация сочетается с утратой каркасной функции трахеи и появлением участков трахеомаляции. Пусковым механизмом заболевания является повреждение стенки трахеи с последующим развитием в ней гнойно-некротического процесса.

В настоящее время наиболее часто травма имеет ятрогенный ге-нез и происходит при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) через интубационную или трахеостомическую трубку либо в результате осложнений после трахеостомии. Частота возникновения рубцовых стенозов после ИВЛ, по данным ряда исследователей, достигает 25%, причем число пациентов с данной патологией за последние годы возросло. Это связано с тем, что из-за увеличивающегося числа автокатастроф и техногенных аварий растет число тяжелых травм и, что особенно важно, черепно-мозговых. Кроме того, стало возможным выполнение хирургических операций на сердце, крупных сосудах, головном мозге у исходно тяжелой категории больных, что часто требует в послеоперационном периоде проведения ИВЛ. Благодаря современным достижениям в анестезиологии и реаниматологии стало возможным спасение пациентов, считавшихся ранее безнадежными, но в дальнейшем у них могут возникать осложнения, вызванные повреждением стенки трахеи при проведении дыхательной реанимации.

Проблема стенозов трахеи имеет немаловажное социальное значение. Сохраняется достаточно высокая вероятность инвалидизации больных, а правовая и экономическая незащищенность медицинского персонала порой приводит к привлечению к ответственности специалиста, спасшего жизнь пациента, у которого в результате дыхательной реанимации возникло сужение дыхательного пути.

Рубцовые стенозы трахеи, как и многие другие заболевания, легче предупредить, чем лечить. Их профилактика основана на квалификации и культуре медицинского персонала, а также достаточном материально-техническом обеспечении при проведении ИВЛ. Соблюдение основных принципов профилактики позволяет значительно снизить вероятность данного осложнения. К ним, прежде всего, относятся адекватная трахеостомия, профилактика нагноения трахеостомической раны. Профилактика травмы трахеи при проведении ИВЛ включает противо-ишемические мероприятия, фиксацию трубки в физиологическом положении, регулярную санацию полости рта, подавление саливации.
 
Для профилактики инфекции необходимы соблюдение асептики при любых манипуляциях на трахее, замена трубки на стерильную каждые двое суток, профилактическое применение антимикробных препаратов с учетом чувствительности к ним микрофлоры трахеобронхиального дерева.

Хирургическое лечение рубцовых стенозов трахеи в настоящее время прочно вошло в клиническую практику. В основном это относится к ограниченным поражениям, в то время как операции при протяженных субтотальных или мультитотальных стенозах, когда в процесс вовлечены разные отделы дыхательного пути, невозможны или связаны с высоким риском развития послеоперационных осложнений. При лечении таких пациентов может оказаться полезным комбинированный подход, когда поэтапно используются различные варианты хирургических и эндоскопических вмешательств. Другим вариантом, позволяющим произвести радикальную одномоментную операцию, может быть комплекс мероприятий, уменьшающих протяженность резекции.

По понятным причинам не всегда возможно восстановление трахеи за счет собственных тканей больного. В этих ситуациях возникает потребность замещения обширных циркулярных дефектов. Перспективным направлением представляется трансплантация трахеи с сохраненным кровоснабжением. Предложены методики обеспечения артериального и венозного кровоснабжения за счет соседних органов и структур. В этой области отечественная медицина имеет безусловный приоритет. В октябре 2006 г. в РНЦХ РАМН впервые в мире была выполнена успешная трансплантация трахеи с сохраненным кровоснабжением у больного с субтотальным рубцовым стенозом. Реваскуляризация осуществлена через сосуды щитовидной железы с использованием микрохирургической техники. После трансплантации пациент получает иммуносупрессивную терапию. Спустя 8 месяцев после операции его состояние удовлетворительное, дыхание свободное, голос сохранен. Трансплантат жизнеспособен и полностью обеспечивает все функции трахеи. Однако эта операция первая, и требуется проведение дальнейшего клинического исследования для того, чтобы рекомендовать ее для широкого клинического применения.

Доклад профессора В.Паршина вызвал оживленную дискуссию. Подводя ее итог, президент РАМН М.Давыдов подчеркнул, что проблема лечения рубцовых стенозов трахеи - один из самых драматических разделов современной хирургии. Наиболее сложная проблема - профилактика травматических повреждений при трахеостомии. Президент РАМН высоко оценил работу сотрудников РНЦХ РАМН, которая доказывает, что в хирургии трахеи есть светлые пятна. В постановлении президиума РАМН мультидисциплинарный подход к лечению больных с протяженными мультифокальными поражениями дыхательного пути назван актуальными и приоритетным направлением отечественной медицинской науки.

Федор СМИРНОВ.