Пусть осень жизни будет золотой, а весна - безоблачной

Современная женщина живет гораздо дольше, чем это было несколько десятилетий назад, естественно, и репродуктивный период у нее тоже увеличился. Если раньше менархе в среднем наступало в 15-16 лет, то сейчас - в 12, сексуальный дебют был в 17-19 лет, нынче - в 16. Замужество тогда совпадало с началом половой жизни, теперь оно отдаляется на несколько лет. Первая беременность следовала вскоре после замужества (19-20 лет), нынче возраст первородящих в странах Европы - 21-28 лет. Наконец, менопауза раньше приходилась на 40-45 лет, сейчас в среднем на 51 год. При этом очень многие семьи ограничиваются рождением только одного ребенка, максимум двух. И поэтому длительное время женщине требуется контрацепция.

Если юность - это весна жизни, а зрелость - осень, то разговор в рамках научного симпозиума, посвященного сохранению репродуктивного здоровья женщин (особенно групп риска), состоявшийся в ходе форума «Мать и дитя», охватывал период от подросткового возраста до перименопаузы. Безусловно, и девочки-подростки, и молодые женщины, и зрелые нуждаются в заботе и понимании.

Данные социологического опроса в различных регионах России свидетельствуют: 67% старшеклассников спокойно относятся к ранним внебрачным отношениям, 53% вступают в первый сексуальный контакт, не используя методы контрацепции. В подростковом возрасте юные создания зачастую не думают о своей безопасности и даже не знают, что в случае незащищенного полового акта для предупреждения нежелательной беременности можно прибегнуть к экстренной контрацепции. В этой недостаточной информированности есть доля вины и медицинских работников. У некоторых из них имеются опасения, что широкое применение методов экстренной контрацепции (ЭК) приведет к беспорядочной половой жизни. Однако исследования, осуществленные в ряде стран, показали: легкая доступность к средствам экстренной контрацепции не является причиной сексуальной свободы, а вот предотвратить нежелательную беременность ЭК помогает достаточно эффективно.

Что женщины, в том числе и юные, должны знать об экстренной контрацепции? Что метод существует, он эффективен, достаточно безопасен, к нему следует прибегать в пределах 72-96 часов, но он не может использоваться в качестве регулярного метода.

- Важно, чтобы эти постулаты женщина услышала от своего гинеколога, - подчеркнула на симпозиуме старший научный сотрудник Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии кандидат медицинских наук Тамара Бебнева.

Предпочтение сегодня отдается экстренной контрацепции на основе левоноргестрела, основным механизмом действия которого является задержка овуляции. Левоноргестрел оказывает воздействие и на функцию сперматозоидов.

Согласно заключению экспертов ВОЗ, в настоящее время одним из наиболее эффективных и безопасных методов экстренной контрацепции признано назначение левоноргестрела в дозировке 1,5 мг, но с оговоркой, что это эксклюзивный метод, не допускающий регулярного использования. Таким препаратом, содержащим в одной таблетке 1,5 мг левоноргестрела, является Эскапел (фармацевтическая компания «Гедеон Рихтер»). В отличие от других средств экстренной контрацепции Эскапел нужно принимать всего один раз и не позднее 96 часов после незащищенного полового акта (у других средств этот период ограничен 72 часами). Это - единственный метод, который не имеет абсолютных противопоказаний. При этом у большинства женщин (60%) менструация после экстренной контрацепции наступает вовремя, в 15% случаев - раньше на несколько дней, а в 13% случаев наблюдается задержка.

Если задержка составляет более 7 дней, подчеркивалось на симпозиуме, нужно исключить беременность. Далее проконсультировать пациентку по поводу регулярного метода контрацепции. Барьерные методы можно использовать сразу после приема Эскапела. Гормональную контрацепцию или другие методы регулярной контрацепции - сразу или в первый день менструации.

После сексуального насилия пациентка требует более тщательного наблюдения, включая профилактику инфекции, передающейся половым путем, лечение и консультации других специалистов.

В случае неудачи метода беременность при использовании Эскапела можно сохранять. Доказано, что левоноргестрел не оказывает тератогенного эффекта на плод.

Не обнаружено негативного воздействия экстренной контрацепции левоноргестрелом и на младенца. Однако рекомендуется принять таблетку сразу после кормления грудью и затем в течение 6 часов следует воздержаться от кормления.
 
Консультируя пациентку, врачу необходимо обратить внимание на контрацептивный анамнез: чем и как женщина предохранялась и как предохраняется в настоящее время. Если применяемый ею метод контрацепции ненадежен, то важно рассказать об экстренной контрацепции, что позволит обезопасить женщину от нежелательной беременности, особенно в юном возрасте. Ведь данные свидетельствуют, что 83% беременностей у подростков завершаются абортом. А частота использования эффективной контрацепции составляет всего 20%. Почему подростки не применяют наиболее приемлемую в этом возрасте гормональную контрацепцию? Среди причин - и высокая стоимость препаратов, и трудность соблюдения конфиденциальности (часто подростки не сообщают родителям, что живут половой жизнью), и страх прибавки в весе. Последнее особенно значимо для девочек, и без того страдающих ожирением (оно отмечается у 6% юных созданий от 10 до 20 лет, а избыточная масса тела - у 25%).

Не секрет, что и врачи порой боятся назначать гормональные препараты пациенткам с избыточной массой тела, несмотря на то, что гормональная контрацепция позволяет сохранить репродуктивное здоровье, причем не только предохраняя от нежелательной беременности, но и регулируя менструальный цикл, который у подростков с ожирением нередко бывает нарушен. (Частота нарушений менструальной функции у девушек с нормальной массой тела составляет 22%, а при ожирении - 68%.) Безусловно, ожирение - особый фактор, требующий осторожности в назначении контрацептивных препаратов.

Конечно же, оно влияет на гормональный профиль крови. Имеются особенности соотношения половых гормонов.

Гормональный профиль пациенток с ожирением и с нормальным менструальным циклом можно обозначить как гиперэстрогенный, а пациенток с нарушенным менструальным циклом и ожирением - как гиперандрогенный.

Жировая ткань сама является огромным эндокринным органом, который репродуцирует большое количество биологически активных веществ (лептин, ангеотензин и др.). Все они оказывают множество эффектов на организм и, конечно, на репродуктивную систему.

Естественно, следует осторожно подходить к выбору препаратов, учитывая то, что это юная женщина, причем с избыточной массой тела или с ожирением.

Какие особенности необходимо учитывать? Во-первых, половые гормоны в целом негативно влияют на метаболизм, следовательно, нужно выбирать препарат с минимальным их содержанием. Во-вторых, гормональный дисбаланс связан с относительной гиперэстрогенией при нормальном регулярном цикле или гиперандрогенией при нарушенном менструальном цикле, поэтому следует обратить взор на монофазные комбинированные оральные контрацептивы, которые способны подавить андрогенный и, естественно, эстрогенный избыточный биосинтез яичников.

Кроме того, ожирение - фактор риска не только нарушений менструального цикла, но и гиперплазии эндометрия.

- Мы должны помнить об этом еще в подростковом возрасте, - подчеркнула профессор кафедры акушерства и гинекологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Ирина Кузнецова. - Поэтому регуляция цикла и защита эндометрия должны проводиться при использовании препаратов, обладающих высокой трансформирующей активностью в отношении эндометрия. Следовательно, оптимальный выбор - это микродозированные монофазные комбинированные оральные контрацептивы. Один из препаратов такого ряда - Новинет компании «Гедеон Рихтер». Он достаточно давно известен как эффективный контрацептив.

Исследование показало, что у большинства юных женщин на фоне его применения масса тела остается стабильной. У 11% отмечено незначительное повышение, в среднем на 1-1,5 кг, у 19,4% - столь же незначительное снижение массы тела. То есть достоверных колебаний не обнаружено.

У подростков не наблюдалось существенных изменений жирового обмена, констатировали исследователи. Чуть хуже оказались показатели у молодых женщин, хотя тоже серьезных изменений не выявлено.

- Хочу подчеркнуть, что как раз у подростков применение Новинета более безопасно, чем у молодых женщин, - отметила профессор И.Кузнецова.

То же самое касается влияния Новинета на обмен углеводов. Учитывая то, что жировая ткань гормонально активна, была поставлена задача, проследить влияет ли комбинированная оральная контрацепция на уровень лептина, одного из главных регуляторов жировой ткани. Оказалось, нет.

Еще один важный аспект - нормализация менструального цикла наблюдалась у 60% пациенток в течение 3 месяцев.

- Новинет - эффективное и доступное средство контрацепции у подростков, - считает Ирина Кузнецова. - Оно не оказывает существенного влияния на массу тела, обмен жиров и углеводов и уровень лептина, регулирует менструальный цикл, нормализует гормональный баланс у девочек с дисфункцией яичников на фоне ожирения и поэтому, безусловно, является препаратом выбора для назначения у подростков с избыточной массой тела и ожирением первой степени, что позволит сохранить репродуктивное здоровье будущим женщинам.

Сообщение заместителя директора Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии профессора Веры Прилепской было посвящено другому периоду жизни женщины - перименопаузе (именуемому еще климактерическим). Его наступления женщины очень боятся. Потому что, с одной стороны, появляются возрастные изменения, связанные со снижением функции яичников, а с другой - у многих сохраняется фертильность. Этот период времени характеризуется гормональным хаосом, непредсказуемым типом менструального цикла.

Типичные жалобы пациенток: приливы, психоневрологические нарушения, изменения настроения, менструального цикла, сексуальные нарушения, ухудшение самочувствия.

Клинические особенности пери-менопаузы: вегетососудистые реакции, сексуальные нарушения, изменения психоэмоциональной сферы, утяжеление предменструального синдрома, изменения молочных желез, рост миомы матки, если она была до этого в бессимптомной форме, возникновение опухолевидных образований яичников и опухолей и др. Наблюдается и снижение процессов метаболизма, женщина прибавляет в весе, отмечаются изменение липидного профиля в сторону ухудшения, повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний, возможно в дальнейшем развитие остеопороза. На фоне этих клинических особенностей может сформироваться целый ряд патологических состояний, если им не противостоять. Следовательно, требуется заместительная гормональная терапия. (Кстати, существуют различные ее виды и режимы, но все они обязательно содержат эстрогены.)

Вместе с тем перед женщиной встает и проблема контрацепции. Ведь она может забеременеть, если менструальный ритм сохранен. По статистике Западной Европы, 50% женщин после 40 лет и 30% в возрасте до 50 лет имеют сохраненный менструальный цикл, сексуально активны и способны к зачатию, то есть нуждаются в контрацепции (ибо рожать мало кто решится, а последствия аборта плачевны). Каков же оптимальный выход?

- В качестве заместительной гормонотерапии в перименопаузе можно успешно применять микродозированные оральные контрацептивы последнего поколения, в частности Ринзинет и Новинет, - отметила В.Прилепская. - В них содержится мало эстрогенов, но достаточно для того, чтобы оказать влияние на климактерические симптомы.

Низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы, являющиеся одним из видов заместительной гормональной терапии, обеспечивают контрацептивный эффект, регулируют менструальный цикл, улучшают симптомы перименопаузы (так же как и классическая ЗГТ) плюс защищают от рака яичника, эндометрия.

Когда можно применять контрацептивные гормоны как метод ЗГТ? Они рекомендуются ВОЗ от менархе до менопаузы и в течение 2 лет после нее. (Во всех остальных ситуациях применяется классическая заместительная гормональная терапия.) Предпочтение им отдается при необходимости контрацепции, риске или наличии у женщины в перименопаузе патологии эндометрия, при миоме матки, эндометриозе и кистозных изменениях в яичниках, воспалительных процессах в области половых органов, при наличии климактерических симптомов при сохраненном менструальном цикле или меноррагии.

- По нашим данным, Новинет высоко приемлем у женщин в перименопаузе, - отметила профессор В.Прилепская. - Частота побочных реакций незначительна, зато общее здоровье заметно улучшается.

...Для женщины переходный возраст - это своеобразная лестница, спускаясь по которой можно нервничать и спотыкаться, а можно пройти спокойно и ровно, и в этом пациентке должен помочь врач, - уверена В.Прилепская.

Валентина ЕВЛАНОВА, корр. «МГ».