Разгаданное коварство

В Коктебеле состоялась Международная конференция «Качество жизни больных после нейрохирургических операций». Такая исключительно важная тематика может адекватно обсуждаться только тогда, когда решены вопросы уточненной диагностики и радикального лечения очаговой патологии ЦНС.

Вместе с академиком РАМН Александром Потаповым, профессором Александром Кравчуком и доцентом Владимиром Охлопковым я выступил с докладом о результатах лечения хронических субдуральных гематом головного мозга с учетом катамнеза на глубину до 10 лет.

Хронические субдуральные гематомы (ХСГ) - распространенная и принципиально излечимая очаговая патология, так как является доброкачественным осумкованным скоплением дериватов крови вне вещества мозга. ХСГ полиэтиологичны. Наряду с их наиболее частой причиной - черепно-мозговой травмой ХСГ могут обусловливать церебро-васкулярные заболевания, первичные и метастатические мозговые опухоли, гемофилия, уродства развития, тяжелые интоксикации и инфекции, другая патология. Несомненно, в возникновении ХСГ значительную роль играют атрофия мозга - инволюционная и приобретенная, краниоцеребральные диспропорции, нарушения реологических свойств крови.

Глобальное постарение населения, а также различные аномалии развития, алкоголизм и наркомания способствуют как учащению ХСГ, так и их «омоложению».

По данным японских исследователей, ХСГ к 2020 г. станут одной из наиболее частых нейрохирургических патологий. Не затрагивая проблемы профилактики, остановимся на их диагностике и лечении. Долгое время ХСГ были в основном случайной находкой во время операции, а чаще - на секции. Хотя в середине XX века метод их прижизненного определения - церебральная ангиография - стал доступен, однако для своего применения требовал четких показаний. А именно их часто не находили.

Дело в том, что ХСГ очень коварны в своем проявлении. Им свойственна клиническая мимикрия. Наряду с опухолеподобным течением ХСГ могут напоминать сосудистые кризы и инсульты, усугубление церебрального атеросклероза, токсикоз беременных, даже тяжелый грипп (во время его эпидемии) и т.д.

О каком качестве жизни могла раньше идти речь, если заболевание не распознается вовремя или вообще обнаруживается лишь на секции? Высокие технологии в виде бескровных и безопасных методов нейровизуализации полностью решили задачу немедленной и однозначной диагностики ХСГ, даже когда она не подозревается, в любой клинической фазе заболевания.

Однако распознавание патологии - лишь важнейшая необходимая предпосылка к своевременному лечению. Успешность последнего определяется прежде всего его характером, приемами, направленностью.

ХСГ - классический пример работы клинической логики. Есть инкапсулированная хроническая гематома в полости черепа. Что надо делать? Естественно, широко вскрыть череп над ХСГ и убрать ее целиком вместе с капсулой, внутренний листок которой плотно сращен с мягкими оболочками мозга.

Да, операция травматична, но зато одномоментна и радикальна. Другого выхода нет. Большинство больных после подобного хирургического вмешательства выздоравливали, но часть из них очень тяжело переносили послеоперационный период, имели различные осложнения. 12-18% больных с ХСГ погибали после ее тотального удаления. Гораздо меньше, чем в эру нераспознавания ХСГ, но слишком много, чем допустимо при такой патологии.

Как избавить длительно сдавленный головной мозг, не способный быстро расправляться после внезапного освобождения, от этой опасной ситуации? Где выход?

Если высокие технологии разрешили проблему диагноза «коварных» ХСГ, то научные исследования позволили совершенно по-иному подойти к тактике их хирургического лечения.

Мы часто (и справедливо!) прибегаем в медицине к понятию «здравый смысл», то есть совершенно очевидному подходу для устранения очага патологии. Если он ограничен и легко доступен для тотального удаления (как, в частности, ХСГ), то его следует убрать прямым доступом. Но нередки ситуации, когда добытые знания позволяют получать лучшие результаты, чем логика здравого смысла. В этом отношении демонстративны данные изучения патогенеза и, что особенно подчеркнем, саногенеза ХСГ, проведенного в Институте нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН и рядом зарубежных авторов.

Было установлено, что основной причиной, поддерживающей длительное существование и эпизодическое увеличение объема ХСГ, является гиперфибринолиз во внутригематомной среде. Уровень продуктов деградации фибрина в содержимом ХСГ в десятки раз превышал таковой в периферической крови тех же больных. Гиперфибринолиз предрасполагает к микро- и макрокровоизлияниям, особенно в условиях, когда новообразованные сосуды капсулы являются тонкостенными и уродливо расширенными. Достаточно какого-либо внешнего даже незначительного воздействия либо изменения во внутренней среде организма (ушиб головы, перегревание на солнце, прием алкоголя, повышение артериального давления, инфекция и т.п.), чтобы произошла геморрагия в ХСГ с ее клинической манифестацией либо с резким ухудшением состояния больного.

Исходя из изложенного, была предложена принципиально иная методика лечения ХСГ. Вместо костно-пластической трепанации с тотальным удалением ХСГ - наложение фрезевого отверстия с изменением внутригематомной среды путем промывания ее полости физиологическим раствором (дополняемым закрытым наружным дренированием на 1-2 суток). Состояние больных обычно улучшается в первый же день после такой операции.

Противники щадящего минимально инвазивного метода лечения ХСГ смотрели на КТ/МРТ-картины в ближайшую неделю после дренирования гематом и говорили: «Больному лучше, мы согласны, но гематома осталась, а главное - ее капсула никуда не делась и не денется и, раздражая кору мозга, станет эпилептогенным фактором». Конечно, только отдаленные результаты способны внести ясность.

Мы проследили судьбу более 300 больных с ХСГ, оперированных по щадящей методике. Дренирование, с одной стороны, делает процесс внутренней декомпрессии управляемым, позволяя избегать тяжелых ситуаций, обусловленных коллапсом мозга. С другой стороны, запускается процесс саногенеза ХСГ -постепенное уменьшение объема с полной резорбцией ее и капсулы. Летальные исходы резко снизились, составив 1% (их причиной являлись сосудистые осложнения у стариков, наслоившиеся на послеоперационный период). Обычно клиническое улучшение обгоняет исчезновение ХСГ, длящееся, по данным контрольных КТ/МРТ, в среднем 1-3 месяца.

Изучение катамнеза (до 10 лет) показало, что у 89,8% пациентов достигнуто полное выздоровление с возвращением к труду, учебе или к привычным домашним занятиям (у пенсионеров); у 10,2% отмечена инвалидизация различной тяжести, обусловленная преморбидной патологией (грубые атрофические и рубцово-спаечные последствия черепно-мозговой травмы, сердечно-сосудистые заболевания, метастазы рака и т.д.). Что же касается самой ХСГ, то, по данным нейровизуализации, она в этих ситуациях резорбировалась. Подчеркнем, что ни у одного больного, оперированного по поводу ХСГ щадящим методом, не было отмечено возникновения эпилептических припадков.

Итак, решив с помощью высоких технологий и научных знаний проблемы диагноза и лечения хронических субдуральных гематом, мы только теперь получаем право в более или менее «чистом виде» судить о качестве жизни этой категории больных. При этом надо сразу четко дифференцировать две группы носителей ХСГ:

1. ХСГ является единственной и доминирующей причиной в клинической картине заболевания.
2. ХСГ, хотя и обусловливает сдавление головного мозга, но имеются другие, не связанные с ней серьезные факторы поражения ЦНС.

Это положение, мне представляется, допустимо распространить и для суждения о качестве жизни больных после лечения другой патологии.

Надо подчеркнуть, что при хронических субдуральных гематомах осталась нерешенной третья, пожалуй, самая важная и самая трудная задача - их предупреждение; задача, далеко выходящая за медицинские рамки. Ее полное решение невозможно, но частичное -реально.

Леонид   ЛИХТЕРМАН,
профессор,
заслуженный деятель науки РФ.
НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН.