Врачи входят в группу риска

О том, насколько актуальна проблема вирусных гепатитов, красноречиво свидетельствовал переполненный конференц-зал Московского государственного медико-стоматологического университета, где собрались ординаторы, аспиранты, преподаватели вуза. От инфекционной патологии в мире ежегодно умирает около 14 млн человек, 1 млн умирает от гепатитов B и С - такие цифры привел, открывая конференцию «Вирусные гепатиты: от диагностики к лечению», президент МГМСУ, заведующий кафедрой инфекционных болезней университета, академик РАМН Николай Ющук. В России инфекционные заболевания ежегодно наносят ущерб в размере 450-500 млн долл., а гепатиты B и С с 2003 г. привели к потере 1,5 млрд руб. При этом у таких больных примерно в 20 раз выше риск рака печени. Если раньше чаще речь шла об острых вирусных гепатитах, то сегодня специалисты говорят о пандемии хронических вирусных гепатитов.

Врачи, независимо от специальности, постоянно встречаются с вирусными гепатитами и входят в группу риска, подчеркнул Н.Ющук. Особенно высок риск для хирургов, акушеров-гинекологов, стоматологов, работников центров гемодиализа, процедурных сестер. Схемы лечения, которые разработаны на сегодняшний день, далеко не во всем устраивают клиницистов. Оно длительное (до 1 года), дорогостоящее, часто развивается резистентность к назначаемым препаратам. Поэтому большой интерес привлекают работы по созданию новых препаратов, разработке более эффективных схем лечения.

Доцент кафедры инфекционных болезней МГМСУ Галина Кареткина выступила с докладом «Вирусные гепатиты вчера, сегодня, завтра». Высокая заболеваемость вирусными гепатитами во всем мире, высокая летальность, частота трансформации острого гепатита в хронический и далее в цирроз печени, затраты, которые несет общество на лечение вирусных гепатитов, социально-психологическая дезадаптация больных - всё это делает данную проблему чрезвычайно актуальной. Все вирусы гепатитов абсолютно разные, эпидемиология не имеет общих черт, патогенез уникален, клиническая картина разнообразна. Но объединяет все острые гепатиты то, что они протекают циклически, со сменой продромального периода периодом разгара, а затем периодом реконвалесценции.

Гепатит А на рубеже веков стали называть возвращающейся инфекцией. В России в это время увеличивалась заболеваемость, возросло и число вспышек гепатита А. В последние годы доказан факт циркуляции вируса в крови, причем вирусемия может быть продолжительной, что делает возможным заражение гепатитом А при переливании крови, парентеральных вмешательствах, внутривенном введении наркотиков. Это побуждает ставить задачу тестирования донорской крови на наличие РНК вируса гепатита А. Вирусный гепатит А вернулся в новом обличии - он перестал быть детской инфекцией, стал протекать очень тяжело, с печеночной недостаточностью вплоть до печеночной комы, сопровождаться холестати-ческим компонентом и выраженной желтухой. Регистрируются и летальные исходы, чего не было много лет. Благодушное отношение к гепатиту А должно быть пересмотрено.

Что касается гепатита Е, то в России регистрируются его единичные случаи, в основном завозные. Но тем не менее не исключена вероятность эпидемии из спорадических случаев в нашей стране. Доказано, что в отличие от других видов гепатитов, гепатит Е является зоонозом, его резервуаром в природе могут быть свиньи и кабаны. Величайшее достижение последних лет - разработка вакцины против гепатита Е. Она особенно важна для женщин фертиль-ного возраста, поскольку на поздних сроках беременности инфекция протекает крайне тяжело, с летальностью, достигающей 30%.

Самое пристальное внимание уделяется вирусу гепатита В. Более 2 млрд жителей планеты были им инфицированы, около 400 млн остались его носителями, по сути больными хроническими формами гепатита В. Летальность при его фульми-нантных формах достигает 100%, если не используется трансплантация печени. Высока вероятность трансформации острого гепатита В в хронический. Особое внимание стоматологов и хирургов необходимо обратить на то, что риск заражения после использования хирургических инструментов при лечении инфицированного пациента достигает 30%.

Вакцинация в подавляющем большинстве случае предотвращает развитие гепатита В и его формы, которая носит название «острый гепатит В с дельта-агентом». Этот сателлитный вирус может оказать свое патогенное действие, будучи окруженным австралийским антигеном. К сожалению, вакцинация не предотвращает самую тяжелую форму, вызванную дельта-вирусом, - суперинфекцию, которая развивается у носителей австралийского антигена и больных хроническим гепатитом В. Это задача на будущее.

Инфекция, вызванная вирусом гепатита С, несмотря на свою «мягкость», печально известна частотой формирования хронических форм, достигающей 80%. Более того, предметом дискуссии является сама возможность выздоровления от гепатита С.
 
Задачами на завтра являются выявление новых вирусов гепатита, уточнение роли уже открытых вирусов в происхождении вирусных гепатитов. Будут накапливаться данные по молекулярной эпидемиологии вирусных гепатитов. Известны еще не все этапы репликации каждого из вирусов, они будут уточняться. На повестке дня - создание вакцины против гепатита С. Разработка лечебных вакцин против гепатита В -тоже задача дальнейших исследований. Будет совершенствоваться и противовирусная терапия.

В докладе академика РАМН Николая Ющука и профессора Елены Климовой (кафедра инфекционных болезней МГМСУ) были представлены современные рекомендации по диагностике и лечению хронических вирусных гепатитов. В последние годы в России отмечается заметное снижение уровня заболеваемости острыми вирусными гепатитами с парентеральным путем передачи. Однако наблюдавшаяся на протяжении многих лет высокая активность эпидемического процесса гепатитов В и С создала предпосылки для широкого распространения хронических вирусных гепатитов, которые поражают преимущественно трудоспособное население. Экономические потери, связанные с парентеральными гепатитами, составляют основную долю ущерба от наиболее распространенных инфекционных болезней.

Современная диагностика хронических вирусных гепатитов В и С предполагает непременный учет эпидемиологического анамнеза, клинических, амбулаторных и инструментальных данных. Эпидемиологические данные нередко служат отправной точкой для постановки диагноза хронического вирусного гепатита. Клинические признаки хронического вирусного гепатита во многих случаях достаточно скромны. В частности, хронический гепатит В без дельта-агента и хронический гепатит С, как правило, не манифестируют клиническими признаками. Только хронический гепатит В с дельта-агентом можно заподозрить на основании комплекса данных (астеновегетативные проявления, вторичные печеночные знаки, увеличенная плотная печень и т.д.).

Определение биохимических показателей - один из важнейших лабораторных параметров, используемых при диагностике вирусного гепатита. Однако АлТ и АсТ - суррогатные маркеры, поскольку даже при наличии выраженного воспалительного процесса в печени их уровень может быть нормальным или субнормальным. Это делает необходимым применение других методов диагностики, в частности пункционной биопсии печени. Однако до этого следует определить различные вирусные антигены и антитела к ним, чаще всего методом иммуноферментного анализа. Спектр маркеров вирусного гепатита в настоящее время достаточно широк. Они позволяют определить не только этиологическую природу заболевания, но и остроту инфекционного процесса.

Бурное развитие и внедрение в клиническую практику инновационных молекулярных технологий (ПЦР, ДНК-микрочипы, методы протеомики, генотипирования) позволили не только установить факт вирусной репликации, но и оптимизировать лечение. Эти методы позволяют проводить мониторинг эффективности противовирусной терапии.

Золотой стандарт постановки диагноза хронического вирусного гепатита - пункционная биопсия печени. Очень важно выявить индекс гистологической активности или степень воспалительно-некрозных изменений в ткани печени, уточнить стадию болезни (индекс фиброза), что лежит в основе выбора терапевтической тактики. На основе пункционной биопсии печени контролируется и эффективность проводимой терапии. Большую роль в диагностике хронических вирусных гепатитов имеют инструментальные методы (УЗИ органов брюшной полости и эластометрия ткани печени).

Новым в представлениях о патогенезе хронического гепатита В являются недавно полученные данные о том, что высокая вирусная нагрузка - главный фактор риска формирования цирроза печени и первичной гепатоцеллюлярной карциномы. Поэтому целью терапии является как можно более интенсивное и длительное подавление репликации вируса гепатита В.

Для лечения хронического гепатита В в мире используется несколько групп препаратов (интерфероны, аналоги нуклеозидов и др.). В последние годы на российском фармацевтическом рынке появились новые препараты, обладающие высоким противовирусным эффектом. В частности, хорошо себя зарекомендовал энтекавир, имеющий значительные преимущества перед ламивудином. 67% пациентов, которые ранее не лечились нуклеозидами, достигли неопределяемой вирусной нагрузки после 48 недель терапии энтекавиром, а если лечение продолжить до 96 недель, то число таких пациентов возрастает до 80%, что вдвое выше, чем при лечении ламивудином. Таким образом, у врачей появился эффективный инструмент борьбы с виремией при хроническом гепатите В.

Современные рекомендации по лечению хронического вирусного гепатита В основываются на данных о виремии. Если концентрация вируса велика, но уровень АлТ незначителен, то эффективность терапии невысока. Противовирусную терапию следует начинать, когда выявляется значительная активность некроно-воспалительных изменений или выраженный фиброз печени. Препаратами первой линии являются во многих случаях аналоги нуклеозидов. Хотя не все вопросы еще решены, в частности касающиеся длительности лечения.

Заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ профессор Игорь Маев посвятил свой доклад скринингу и лечению больных гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК). Это наиболее грозное осложнение вирусных гепатитов. Ее эпидемиология чрезвычайно тревожна, ежегодно от ГЦК погибает более 1,25 млн пациентов, эта опухоль занимает 7-е место среди всех злокачественных новообразований человека. Среди пациентов преобладают мужчины, пиковая возрастная группа - старше 70 лет. Причины повышения частоты ГЦК - увеличение числа больных циррозом печени на фоне хронических гепатитов В и С, других канцерогенных факторов (алкоголь и др.). Успехи в лечении вирусных гепатитов и цирроза печени увеличивают продолжительность жизни больных и также способствуют росту заболеваемости ГЦК.

Ранняя диагностика увеличивает процент выживаемости больных после резекции и трансплантации печени. Чтобы оптимизировать скрининг, необходимо выделить группы риска (пациенты с НВs-антигеном, антителами к вирусу гепатита С, крупный узловой цирроз печени, принадлежность к мужскому полу, мутация гена p53, определяющего стабильность клеточного генома). Как скрининговые методы используются УЗИ печени и определение уровня альфа-фетопротеина каждые 6 месяцев. Если он не повышен, то риск развития ГЦК невелик. Необходимость использования более точных методов диагностики (КТ, МРТ в сочетании с ангиографией) возникает при значительных объемах опухоли для определения дальнейшей тактики лечения. Летальность при ГЦК очень высока, но при своевременном скрининге и выявлении групп риска ее можно снизить как минимум вдвое.

Лечение ГЦК хирургическое (резекция, трансплантация печени), используется также системная химиотерапия, иммунотерапия, гормонотерапия, применение меченных антител. Показания к резекции печени - при отсутствии цирроза печени опухоль небольших размеров и отсутствие метастазов, при циррозе печени - отсутствие клинически значимой портальной гипертензии и уровень билирубина менее 1 мг/ дл. Результаты зависят от размера опухоли, выраженности портальной гипертензии и билирубинемии.

Другие прозвучавшие на конференции доклады были посвящены проблеме вирусной резистентности при лечении хронических вирусных гепатитов, болезни Вильсона - Коновалова, лечению и профилактике гепатитов у беременных и женщин репродуктивного возраста, сочетанию гепатитов с ВИЧ-инфекцией, другим актуальным темам. Были рассмотрены несколько важных клинических примеров. В целом конференция прошла на высоком научно-методическом уровне и вызвала большой интерес как у молодых, так и у умудренных опытом клиницистов. Это показал краткий обмен мнениями по окончании конференции, где подчеркивался профессионализм сотрудников кафедры инфекционных болезней МГМСУ. Прозвучавшая в их докладах информация окажет неоценимую помощь врачам.

Фёдор СМИРНОВ.