Выход из безвыходной ситуации

«МГ» уже сообщала в материале «Следы уходящего года» (№ 99 от 28.12.07), что директором Института хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий академиком РАМН Владимиром Фёдоровым были проведены не имеющие аналогов в клинической практике экстирпации культи желудка без наложения эзофагоэнтероанастомоза в считавшихся ранее безвыходных ситуациях при повторных профузных желудочных кровотечениях на фоне крайней тяжести общего состояния, глубокой анемии и гипопротеинемии.

Сегодня мы более подробно расскажем о впервые в мире предложенной методике, которая позволяет спасти жизнь пациентам, находящимся в критическом состоянии.
 
Цейтнот профузного кровотечения

Иногда в хирургии встречаются ситуации, когда либо после операции на желудке, либо во время других крупных вмешательств возникает тотальное неконтролируемое кровотечение из всей слизистой желудка. Чаще всего такое профузное кровотечение (называемое также «шоком слизистой») наблюдается на фоне геморрагического гастрита при уже имеющейся культе желудка после резекции.

Особенно трудная ситуация возникает тогда, когда больной поступает в поздние сроки от начала кровотечения в состоянии геморрагического шока и остановить кровотечение терапевтическими средствами и эндоскопическими вмешательствами не удается. Не менее сложное положение и для больного и для хирурга создается, когда после временной остановки кровотечения оно возобновляется на фоне сохраняющейся глубокой анемии (уровень эритроцитов и гемоглобина не превышает соответственно 2 млн и 70-60 г/л).

При крайней тяжести состояния больного ситуация становится безвыходной. Пациента можно потерять на операционном столе за счет продолжающегося кровотечения и невозможности его остановки. В этом случае хирургу ничего не остается, как удалить весь желудок или его культю. Кроме того, при особой тяжести состояния таких больных невозможно вслед за экстирпацией провести любую реконструктивную операцию.

Профузные желудочно-кишечные кровотечения в последние 100 лет служат предметом специального обсуждения хирургов с точки зрения своевременной диагностики причины их возникновения, выбора соответствующей лечебной тактики и показаний к своевременной операции.

Последние определяются в зависимости от установления причин кровотечения (из язв и опухолей желудка и двенадцатиперстной кишки, варикозных вен пищевода и желудка и др.), неэффективности консервативных лечебных мероприятий и эндоскопических вмешательств, а также от степени выраженности малокровия. Эти вопросы в последние 15-20 лет глубоко разработаны и освещены в ряде отечественных монографий (В.Петров и соавт., 1987; А.Гринберг и соавт., 2001; Ю.Панцырев и соавт., 2004, и др.).

Профузные желудочно-кишечные кровотечения более чем в 50% случаев обусловлены язвенными процессами в желудке и двенадцатиперстной кишке, а летальность даже при тщательно организованной и оснащенной специализированной помощи в лучших клиниках составляет 4-10% и в общей сложности достигает 15-50%.

Несмотря на внедрение эзофагогастродуоденоскопии в достаточно широкую медицинскую практику с целью срочной диагностики источника кровотечения, разработку лечебных воздействий непосредственно на этот источник, а также четкое определение характера и объема хирургических операций (при продолжающемся или возобновляющемся кровотечении), результаты оказания медицинской помощи в этих случаях остаются неблагоприятными и стоят на втором месте по летальности после панкреонекроза среди больных с острыми заболеваниями органов живота.

Тактики, обреченные на провал

До появления методики академика РАМН В.Фёдорова в условиях развившегося профузного кровотечения хирурги раскрывали желудок или культю желудка, пытаясь прошить слизистую или остановить кровотечение другим способом (тампонадой и т.д.). Когда же хирург видел, что это невозможно, пытался сделать резекцию и создать эзофагоеюноанастомоз, то последний просто «разваливался», либо больной не был в состоянии перенести огромный объем вмешательства. То есть в таких условиях любая открытая операция на желудке или двенадцатиперстной кишке не переносима для больного или сопряжена с неизбежным риском недостаточности линии швов (при резекции желудка или даже при гастротомии).

Именно поэтому многие опытные хирурги обычно отказываются от оперативного вмешательства. Однако и такая тактика не приносила успеха в подавляющем большинстве случаев, а попытки продолжающегося интенсивного реанимационного лечения в 90-100% заканчивались смертельным исходом.

Передышка для реконструкции

Новая методика была отработана в результате длительной систематической целенаправленной научной клинической работы. В течение последних 7 лет выработан приемлемый подход к решению данной проблемы.

Схематично новая тактика выглядит следующим образом. Желудок удаляется вместе с зоной профузного кровотечения. Далее вместо накладывания эзофагоеюноанастомоза и затягивания операции в пищевод вставляется дренажная трубка-зонд. После этого больной лечится консервативно, выводится из тяжелого состояния. Питание проводится парентерально (обычно 1,5-2 месяца), кроме того для энтерального питания накладывается еюностома.

В дальнейшем, когда удалось справиться с анемией и другими патологическими состояниями, возникшими в ходе заболевания и операции (во время которой возникло кровотечение), проводится реконструктивный этап вмешательства. Показания для этого устанавливаются индивидуально.

Во время реконструктивного этапа пищевод соединяется с тощей кишкой, то есть речь идет о практически стандартной операции.

Они были спасены

Все операции по методике академика РАМН В.Фёдорова проводились на клинических базах Института хирургии им. А.В.Вишневского и ЦКБ Главного медицинского управления Управления делами Президента РФ. Мы сочли возможным привести некоторые из теперь уже отдаленных наблюдений. Заметим, что в настоящее время все три пациента ведут обычный образ жизни.

*   *   *

Больная 30 лет, педагог, в течение 10 лет страдала болями в животе и периодической слабостью. Был диагностирован гастрит и эрозивный бульбит (эзофагогастродуоденоскопия). Систематически принимала гастросидин (2 раза в день). В 1990 г. была оперирована по поводу аденомы гипофиза, после этого принимала парлодел. В 1997 г. было желудочно-кишечное кровотечение, лечилась в стационаре, при эндоскопии подтвержден диагноз эрозивного дуоденита. В больнице и дома принимала гастросидин, но боли и слабость повторялись.

Последнее обострение произошло за 1 месяц до поступления в Институт хирургии, куда она была переведена из гастроэнтерологического отделения городской больницы с явлениями «острого желудочного кровотечения» (30.10.2000) - кровавая рвота, черный стул, резкая бледность, слабость, тахикардия до 100 уд./ мин, гемоглобин 86,2 г/л, эритроциты 2 500 000.

При ЭГС подтверждено наличие 4 хронических язв двенадцатиперстной кишки, в одной из которых имеется кровоточащий сосуд. Путем обкалывания энтоксисклеро-лом кровотечение остановлено. Назначена интенсивная противоязвенная терапия (зонтак внутривенно, сандостатин, гордокс и пр.), гемотрансфузии (около 2 л свежезамороженной плазмы, 4 дозы эритромассы - всего 1000 мл и пр.).

Состояние несколько стабилизировалось (AД 100/60, пульс 100 уд./мин, сознание сохранено, но гемоглобин 76 г/л, гематокрит 26, эритроциты 2 500 000.

Через 9 часов по зонду из желудка вновь стала поступать кровь. Исходя из неэффективности попыток эндоскопической остановки кровотечения и учитывая выраженную степень анемии, больную сразу направили в операционную. При лапаротомии обнаружена язвенная деформация двенадцатиперстной кишки и пальпаторно установлены (подтверждены и на интраоперационном УЗИ) 3 округлых плотных образования до 2 см в диаметре в теле и хвосте поджелудочной железы, что заставило думать о множественных нейроэндокринных новообразованиях (МЭН-1), являющихся причиной язвообразования и кровотечения.

Сделана резекция 2/3 желудка, резекция тела и хвоста поджелудочной железы (с удалением опухолей), спленэктомия.
 
При патоморфологическом и иммуногистохимическом исследовании обнаружены гормоно-продуцирующие (гастрин) опухоли поджелудочной железы. Важно отметить, что отец больной длительно страдал язвенной болезнью с повторными кровотечениями и умер от последнего. У родного брата больной также имелась язва двенадцатиперстной кишки, аденома левого надпочечника (по этому поводу через несколько месяцев он был успешно оперирован), а от удаления аденомы гипофиза пациент отказался и систематически продолжает лечиться парлоделом.

У больной проводилась интенсивная гемотрансфузионная и прочая терапия при ИВЛ, но через 5 суток по зонду вновь стала выделяться кровь. При ЭГС обнаружены множественные кровоточащие эрозии и острые язвы в культе желудка. AД 105/60, пульс 103, гемоглобин 46 г/л, гематокрит 26, эритроциты 2 000 000, общий белок 54 г/л, альбумин 29%.

Единственным способом остановки кровотечения из культи желудка при синдроме Золлингера -Эллисона (при более точном современном понятии - множественных нейроэндокринных новообразованиях) является удаление оставшейся части желудка. Однако при такой глубокой анемии, гипо- и диспротеинемии, несмотря на переливание за 5 суток 27 доз свежезамороженной плазмы и 7 доз эритроцитарной массы, накладывать эзофагоэнте-роанастомоз бессмысленно. Поэтому было решено выполнить брюшную эзофагостому «на протяжении» и еюностому по Майдлю (для кормления больной). В результате длительной интенсивной терапии больная в течение 45 дней была выведена из тяжелого состояния и с еюностомой и дренажем к зоне абдоминального отдела была выписана под наблюдение амбулаторного хирурга.

Через 1,5 месяца вновь госпитализирована для восстановительной операции. Состояние удовлетворительное, пульс 76 уд./ мин, AД 120/80, изменений дыхательной функции нет, неврологический статус без изменений, анемии и воспалительных изменений в анализах крови нет.

12.03.01 сделана релапаротомия, санированы свищевые ходы, выделен рубцовосуженный и ре зекцирован абдоминальный участок пищевода и с ним наложено соустье с тощей кишкой на специально выделенной петле по Ру с резекцией наложенного энтеро-энтероанастомоза.

Через 1,5 месяца, 26.04.01, после этой операции больная стала свободно питаться с соблюдением диеты, отпущена под наблюдение амбулаторного хирурга. С нового учебного года в сентябре 2001 г. приступила к работе и до настоящего времени чувствует себя хорошо, жалоб не предъявляет.

*   *   *

Второго пациента 60 лет, врача - научного работника, пришлось лечить в 2002 г. от желудочного кровотечения, возникшего после секвестрэктомии по поводу тяжелого панкреонекроза, возникшего после РХПГ и папиллотомии с удалением камней из общего желчного протока. Предварительно больной лечился амбулаторно, в течение 25 дней страдал желтухой (общий билирубин до 600 мк/моль/ л) и тяжелым холангитом (ознобы, температура тела 38,5-39,0°С).

Во время операции (18.01.02) с фактической дистальной резекцией некротизированной поджелудочной железы и спленэктомией возникло сильное кровотечение (до 6 л крови), остановленное прошиванием сосудов. Массивная трансфузионная, антибактериальная терапия, курс лечения сандостатином и др., реанимационные мероприятия позволили сохранить жизнь больного.

Больной получал интенсивное лечение по поводу ДВС-синдрома (переливание 6 л свежезамороженной плазмы, 1 л эритроцитарной массы, гордокс и другие корригирующие средства) в реанимационном отделении.

В этот же период (19, 21 и 22 января 2002 г.) возникали повторные желудочные кровотечения из острых эрозий и язв кардиального отдела желудка, которые были остановлены при гастроскопии путем обкалывания энтоксисклеролом. Однако через 7 дней на фоне продолжающегося ДВС-синдрома кровотечение из желудка повторилось, эндоскопически остановить его не удалось. Сделана релапаротомия с гастротомией и ушиванием ряда кровоточащих язв, причем вся слизистая желудка имеет множественные эрозии.

Продолжалось интенсивное лечение в реанимационном отделении, наложена трахеостома.

4, 6 и 8 февраля 2002 г. желудочные кровотечения повторялись, эндоскопические вмешательства не были эффективны и дважды делалась повторная гастротомия с ушиванием кровоточащих язв в разных отделах желудка.

10.02.02 была отмечена асистолия, реанимационные мероприятия оказались эффективными и через 20 минут восстановился синусовый ритм. Больной без сознания, диагностирован сепсис, полиорганная недостаточность. Анемия держится на уровне 98 г/л гемоглобина, 3 000 000 эритроцитов, белок 50 г/л, альбулин 24%.

Через 25 дней после первой операции вновь возникло желудочное кровотечение. При выполнении перевязки из открытой лапаротом-ной раны стало выделяться желудочное содержимое. Диагностирована перфорация крупной язвы (5х6 см) желудка.

На фоне крайне тяжелого состояния больного, находящегося в глубокой коме, на консилиуме ведущих врачей института решено предпринять попытку единственно возможного пути оказания помощи больному для лечения крупной кровоточащей перфоративной язвы и множественных эрозий желудка - сделать гастрэктомию без наложения пищеводно-кишечного анастомоза с дренированием абдоминального отрезка пищевода зондом через прокол брюшной стенки, дуоденостомой на другом зонде.

Такая вынужденная операция была выполнена 13.02.02. В течение 4 дней после этого у больного ежедневно возникали бронхиальные кровотечения из эрозий слизистой; они останавливались при бронхоскопии с введением аминокапроновой кислоты.

На фоне сохранявшихся малокровия, клинических и лабораторных признаков ДВС-синдрома 18.02.02, через 1 месяц после операции по поводу панкреонекроза, произошла эвентрация через срединную рану - выполнено ушивание.

На искусственной вентиляции, будучи в коматозном состоянии, больной в течение 3 месяцев постепенно восстановил сознание, а еще через 1 месяц постепенно был переведен на самостоятельное дыхание. Весь этот период он помимо парентерального питания и разносторонней интенсивной терапии получал энтерально специально приготовленную жидкую пищу по зонду, введенному в тонкую кишку через дуоденостому.

После лечения гнойных раневых осложнений и эпителизации послеоперационных ран, улучшения функции почек (мочевина постепенно снизилась с 15,0 до 11,38 мколь/л), гемоглобин вырос до 119 г/л, эритроциты до 4 000 000, нормализовался сахар крови. Больной был выписан 23.08.02 (через 8 месяцев) под наблюдение амбулаторного хирурга с рекомендацией вернуться для восстановления пассажа пищи по пищеводно-кишечному тракту через 1,5-2 месяца. Дома питался только через дуоденостому, постепенно восстановил массу тела и выполнял некоторую физическую нагрузку.

15.10.02 госпитализирован и после обследования и лечения остаточной почечной недостаточности и эндоскопического исследования тощей кишки через дуоденостому и эзофагоскопии 11.11.02 была сделана восстановительная операция - эзофагоэнтероанастомоз по Ру с энтероэнтероанастомозом.

Во время этой операции был санирован свищ, ведущий к абдоминальному отрезку пищевода, суженная дистальная часть которого выделена из рубцов и резецирована; тощая кишка пересечена на расстоянии 20 см от дуоденоеюнального уровня и дистальный конец ее анастомозирован конец - в бок с пищеводом. Наложен энтероэнтероанастомоз на расстоянии 40 см от пищеводно-кишечного соустья.

После восстановительной операции больного продолжали кормить через зонд, проведенный через дуоденостому в отводящий участок тонкой кишки, а через 10 дней больной начал питаться через рот.

28.04.03 сделана операция закрытия дуоденостомы. Обе последние операции прошли без осложнений и 13.05.03 больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Через несколько месяцев постепенно вернулся к прежнему труду и работает до настоящего времени.
 
*   *   *

Третья больная, 49 лет, занимается административной деятельностью, много лет лечилась по поводу язв желудка и 12-перстной кишки в поликлинике. За день до поступления в больницу у нее появилась слабость, был «черный стул».

18.11.04 с диагнозом «желудочно-кишечное кровотечение» поступила в состоянии средней тяжести - бледность, пульс 100 в 1 мин, АД 130/80, гемоглобин 116 г/л, эритроциты 3 360 000. При ректальном исследовании следы кала черного цвета.

При гастродуоденоскопии обнаружена язва двенадцатиперстной кишки с продолжающимся кровотечением. Последнее остановлено путем электрокоагуляции. Начата интенсивная терапия в отделении реанимации, перелиты свежезамороженная плазма (500 мл) и эритроцитарная масса (500 мл), зонтак внутривенно и пр.

Через 3 дня кровотечение возобновилось. Гемоглобин снизился до 85 г/л, эритроциты 2 780 000, гематокрит 26. Остановлено эндоскопически, больная направлена в операционную. Сделана резекция 2/3 желудка. По линии пересечения двенадцатиперстной кишки обнаружен край хронической язвы с густой лимфоидоклеточной инфильтрацией и явлениями выраженного склероза. В удаленной части желудка - картина диффузного хронического лимфоматозного гастрита.

Через 5 дней (27.11.04), несмотря на интенсивное лечение, кровотечение повторилось, гемоглобин вновь снизился с 102 г/л до 90 г/л, а эритроциты - с 3 600 000 до 3 000 000. При ЭГС - эрозивно-язвенные изменения слизистой культи желудка с множественными очагами кровотечения. Больная вновь оперирована - субтотальная резекция культи желудка. После операции, несмотря на повторные вливания плазмы и эритроцитарной массы, гемоглобин 81 г/л, эритроциты 2 760 000. Продолжалась разносторонняя терапия в отделении реанимации, но через 8 дней (06.12.04) по зонду из культи желудка вновь стала выделяться кровь, клинические признаки глубокого малокровия, а в анализах крови - гемоглобин 69 г/л, эритроциты 2 300 000, гематокрит 21, общий белок 47 г/л, альбумин 24%.

Учитывая бесперспективность дальнейшего консервативного лечения и исходя из крайней степени анемии и гипопротеинемии, принято решение идти на экстирпацию культи желудка без наложения эзофагоеюноанастомоза, то есть с наложением брюшной эзофагостомы «на протяжении» и эн-теростомы по Майдлю (с использованием относительно короткой отводящей петли тощей кишки после резекции гастроэнтероанастомоза).

Сразу после этой операции и продолжающихся гемотрансфузий показатели гемоглобина и эритроцитов не ухудшились, а через 4 дня (10.12.04) начали постепенно повышаться, общий белок к 15.12.04 достиг 66 г/л, альбумин 34%.

При морфологическом исследовании в удаленной проксимальной части желудка обнаружены острые эрозии и язвы с кровоизлияниями.

Больная довольно быстро, на 5-й день, была переведена на самостоятельное дыхание, но послеоперационное течение осложнилось нагноением раны и образованием гнойного затека в поддиафрагмальном пространстве (у места пересечения пищевода). Последнее гнойное осложнение длительно лечили аспирацией с постоянным орошением через поставленный во время операции двухпросветный дренаж. Рана на передней брюшной стенке зажила вторичным натяжением. Комплексная терапия в сочетании с парентеральным и энтеральным питанием через еюностому (по типу Майдля, но на короткой петле) привела к восстановлению сил и показателей лабораторных анализов.

Через 3 месяца после экстирпации культи желудка была сделана восстановительная операция - резекция выведенной для еюностомы кишки вместе с энтероэнтероанастомозом, наложение эзофагоэнтеростомоза конец в бок и нового энтероэнтероанастомоза на расстоянии 40 см от пищеводно-кишечного соустья.

Особенностью этой операции явилась необходимость разделения массивных сращений брюшной полости. В результате этого возникла возможность прощупать и осмотреть поджелудочную железу, в которой на границе головки и тела по нижней поверхности был обнаружен участок уплотнения 2х2 см, подтвержденный и интраоперационным УЗИ. Предполагая эндокринную опухоль (синдром Золлингера - Эллисона), этот участок иссечен с помощью электроножа с последующим гемостазом путем наложения узловых швов. Однако при морфологическом исследовании элементов опухоли не обнаружено. Установлена картина хронического панкреатита и организованного очагового стеатонекроза.

Послеоперационное течение гладкое. Дробное кормление через рот начато на 8-й день.

При рентгенологическом исследовании на 10-й день - проходимость эзофагоэнтероанастомоза хорошая, затеков нет. Было частичное нагноение лапаротомной раны, но дефект ее закрылся на 12-й день.

После этого через 5 месяцев от момента госпитализации больная переведена в реабилитационный центр, использовала очередной отпуск, приступила к своей работе и трудится до настоящего времени.

Путь разумный и пока единственный

Мы привели три удачные попытки спасения больных с повторными желудочными кровотечениями, у которых эндоскопические методы гемостаза и последующие резекции желудка не обеспечили остановку кровотечения, развилась крайняя степень малокровия, гипо- и диспротеинемия. В таких условиях продолжающееся язвенно-эрозивное кровотечение из культи желудка, особенно при синдроме Золлингера - Эллисона, может быть остановлено только путем экстирпации культи желудка, но выполнение ее при крайне тяжелой анемии представляет чрезвычайный риск и сопряжено с неизбежной недостаточностью швов анастомоза.

Такие операции даже при отказе от наложения анастомоза с дренированием пищевода и наложением энтеростомы сохраняют чрезмерный риск для жизни, но могут являться единственно разумным вынужденным методом остановки кровотечения и спасения больного.

- Думается, что экстирпация культи желудка без наложения эзофагоэнтероанастомоза в такой ситуации допустима и может способствовать излечению ряда столь тяжелых пациентов в высококвалифицированных хирургических клиниках с хорошо оснащенными отделениями анестезиологии и реанимации, - говорит академик РАМН Владимир Фёдоров. - Хотел бы выразить глубокую благодарность коллегам, с которыми мы вместе лечили крайне тяжелых пациентов и в результате напряженного труда, комплекса диагностических и лечебных мероприятий, включая сложные повторные операции, разработали новую методику лечения.

Альберт ХИСАМОВ, корр. «МГ».