В поисках стратегии

За последние полтора десятилетия неврологические вопросы обсуждались на четырех сессиях Общего собрания РАМН, но нынешняя, ХХ сессия академии была посвящена им целиком и называлась «Фундаментальные и клинические проблемы неврологии». На протяжении двух дней было заслушано 20 докладов.

Тромболизис - не панацея

Сессия открылась выступлением директора Научного центра неврологии (НЦН) РАМН академика РАМН Зинаиды Суслиной о достижениях и перспективах развития неврологии. В стране насчитывается 20,5 тыс. неврологов, что составляет 3,4% от общего числа врачей, в то время как терапевтов в 6 раз больше (120 тыс.). Более 13 млн россиян являются инвалидами (т.е. почти каждый десятый). Многие из них получили инвалидность вследствие заболеваний нервной системы. Ведущей причиной ин-валидизации и смертности у взрослых является инсульт. Смертность от инсульта у нас в 5 раз выше, чем в Западной Европе и в 8 раз выше, чем в США. Поскольку данная патология является массовой, во многих странах профилактикой и лечением инсульта занимаются терапевты и врачи общей практики, а вовсе не неврологи.

Впрочем, достоверной отечественной статистики инсультов не существует. Только один доклад на сессии был целиком посвящен эпидемиологии. В выступлении директора НИИ терапии СО РАМН академика РАМН Юрия Никитина (Новосибирск) разбирались вопросы эпидемиологии и профилактики инсульта в Сибири. Любопытно, что риск развития инсульта в Новосибирске зимой в полтора раза выше, чем летом. Среди коренного населения частота артериальной гипертензии и инсульта выше в Южной Сибири (по-видимому, это связано с генетическими факторами). Определенный вклад в развитие инсульта вносит плохое питание сибиряков (недостаток свежих овощей и витаминов).

В НИИ неврологии (входящем наряду с НИИ мозга в состав НЦН РАМН) разработана концепция гетерогенности ишемического инсульта и выделено пять его подтипов (подробнее см. «МГ» № 91 от 30.11.07). Отдельного рассмотрения заслуживают вопросы фармакорезистентности ОНМК и парадоксальной реакции на введение некоторых лекарств. Например, прием непрямого коагулянта варфарина может приводить к смертельно опасным кровотечениям у больных с изменениями в двух генах, которые участвуют в метаболизме данного препарата. В США, где варфарин принимает 2 млн человек, ежегодное число таких осложнений составляет 37 тыс.

Более подробно проблемы диагностики и лечения сосудистых заболеваний головного мозга были рассмотрены в докладе профессора Михаила Пирадова (НЦН РАМН). В частности, докладчик предостерег от увлечения терапией ишемических инсультов с помощью тромболизиса. Единственное контролируемое исследование, подтверждающее эффективность рекомбинантного тканевого активатора плазминогена, датировано 1995 г. По мнению Пирадова, в данном случае во главу угла должны ставиться не показания, а противопоказания. Большое значение в определении тактики лечения ишемических инсультов имеет КТ-перфузия - количественный метод оценки мозгового кровотока.

До 10% инсультов происходит в молодом возрасте. Причины их часто остаются неизвестными. Инсульт может развиться вследствие антифосфолипидного синдрома или диссекции мозговых артерий. Ключевую роль играет генетическая предрасположенность к развитию ишемического инсульта.

Скальпель или стент?

В профилактике ишемического инсульта возрастает значение хирургических методов. В частности, в НИИ неврологии РАМН произведено 120 операций наложения экстра-интракраниального анастомоза между ветвями наружной сонной артерии и средней мозговой артерией (ЭИКМА) при транзиторных ишемических атаках (ТИА). При симптомном стенозе более 60% просвета общей сонной артерии или ее асимптомном стенозе более 70% просвета показано стентирование. Опыт НИИ неврологии РАМН насчитывает 146 случаев стентирования сонных и позвоночных артерий с хорошими результатами.

Впрочем, вопрос о преимуществах стентирования по сравнению с открытой операцией на сонных артериях (каротидная эндартерэктомия - КЭ) остается дискуссионным, что наглядно продемонстрировало выступление на сессии академика РАМН Анатолия Покровского (Институт хирургии им. А.В.Вишневского). В мире 95% операций по поводу стенозов сонных артерий приходится на КЭ, и лишь 5% - на стентирование. По данным мультицентрового исследования CREST, послеоперационная летальность при КЭ составляет 1%, а при стентировании - 7,5%. Поэтому, считает А.Покровский, открытая операция лучше стентирования.

Если показания к операции при стенозе сонных артерий четко отработаны, то вопрос о хирургической профилактике ишемического инсульта при патологической извитости сонных артерий еще далек от решения. Не существует консенсуса по поводу того, какую извитость сонных артерий считать патологической. Как отметил в своем выступлении член-корреспондент РАМН Александр Гавриленко (РНЦХ им. Б.В.Петровского РАМН), хирургическому лечению (резекция или протезирование в области изгиба) должны подвергаться только симптомные больные (ТИА, дисциркуляторная энцефалопатия, инсульт).

Член-корреспондент РАМН Вероника Скворцова (НИИ инсульта РГМУ) подробно остановилась на моделировании фокальной ишемии у животных с помощью эндоваскулярной окклюзии средней мозговой артерии, а также на вопросах превентивной цитопротекции. Как обойти гематоэнцефалический барьер? Во-первых, путем создания переносчиков (например, вирусных векторов). Во-вторых, с помощью эндогенной индукции полипептидов. Обнадеживающие результаты получены при назначении семакса - синтетического аналога АКТГ. В настоящее время ведутся экспериментальные работы по применению мезенхимальных стволовых клеток для лечения ишемического инсульта. В частности, при введении таких клеток в интактное полушарие мозга они мигрируют в зону ишемического очага в противоположном полушарии. Около 20% инсультов является геморрагическими. Этой проблеме было посвящено выступление академика РАМН Евгения Гусева (Российский государственный медицинский университет, Москва). Больной с инсультом должен быть обязательно госпитализирован и проконсультирован нейрохирургом. Профилактика геморрагического инсульта состоит в ведении здорового образа жизни и получении положительных эмоций. Вопросы сосудистой патологии головного и спинного мозга также затрагивались в докладе директора НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН академика РАН и РАМН Александра Коновалова. В частности, при разрыве артериальных мозговых аневризм в 60% случаев наступает смерть. Оперируется лишь около 10% больных с разорвавшимися артериальными аневризмами. При наличии аневризмы ежегодная вероятность ее разрыва составляет 2,5%. В НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко с профилактической целью оперировано 90 асимптомных больных со 114 неразорвавшимися артериальными аневризмами. При гигантских внутричерепных аневризмах освоена методика внутрисосудистой аспирации крови (ВАК), с помощью которой оперировано 77 больных. В 1960-е годы благодаря пионерским работам Фёдора Сербиненко в институте возникло новое направление - эндовазальная хирургия (или интервенционная нейрорадиология). С помощью вводимого в просвет сосуда отделяемого баллон-катетера стала возможной избирательная окклюзия каротидно-кавернозных соустий, артериальных аневризм и артериовенозных мальформаций. В настоящее время на смену баллонам пришли спирали. В институте также накоплен уникальный опыт эмболизации артериовенозных мальформаций сосудов спинного мозга (более 500 случаев).

Эх, дороги...

Безусловно, проблема черепно-мозговой травмы является наряду с инсультом одной из наиболее значимых в социальном плане. Вопросы нейротравматологии были затронуты в выступлении академика РАМН Александра Потапова (НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН).

По данным эпидемиологических исследований, ежегодное число травм головы в РФ достигает 700 тыс., а наносимый ими ущерб, по подсчетам Национального НИИ общественного здоровья РАМН, составляет 495 млрд руб. В стране ежегодно происходит более 300 тыс. ДТП, в которых гибнет около 34 тыс. человек. Если в России из 100 пострадавших с тяжелой нейротравмой погибает 14, то в Японии или Великобритании эта цифра на порядок меньше. Помимо плохих дорог и несоблюдения элементарных правил безопасности (ремни безопасности, шлемы для велосипедистов и т.д.) cвой вклад в отечественную статистику вносит неудовлетворительная организация травматологической помощи. Например, многие нейротравматологические отделения не имеют компьютерных томографов, а там, где они есть, не удается наладить их круглосуточную работу. В настоящее время готовится федеральная программа по снижению предотвратимой смертности граждан России. Предполагается, что одна из ее подпрограмм будет посвящена нейротравме.

От рождения до старости

Несколько докладов сессии было посвящено возрастной неврологии. Перинатальная неврология стала темой выступления академика РАМН Николая Володина. Акцент был сделан на вопросах разработки и применения балльных шкал психомоторного развития младенцев. Профессор Ольга Маслова (НЦЗД РАМН) призвала «остановить гипердиагностику гипертензионно-гидроцефального синдрома и назначение диакарба» и узаконить специальность «детский психоневролог». В настоящее время более половины лекарств назначается детям нерационально, а до 80% препаратов не проходили клинических испытаний с участием детей и подростков. При назначении лекарств за пределами возраст-рекомендованного диапазона необходимо разрешение этического комитета и согласие родителей ребенка (или самого ребенка, если ему исполнилось 15 лет).

В качестве иллюстрации была приведена проблема рассеянного склероза. Средний возраст дебюта этого заболевания составляет 11 лет, а все имеющиеся препараты предназначены только для взрослых. Так чем лечить таких детей?

Выйдя из детского возраста, многие снова впадают в детство несколько десятилетий спустя. Академик РАМН Николай Яхно (ММА им. И.М.Сеченова) посвятил свой доклад неврологии старости. По словам Ильи Мечникова, «старость - такая же болезнь, как остальные». Вероятность болезни Альцгеймера прямо пропорциональна числу прожитых лет. У 30% выживших после инсульта развивается постинсультная деменция. В случае деменции медицина бессильна, но при менее выраженных когнитивных расстройствах есть шанс замедлить неизбежный процесс. Например, у половины гипертоников выявляются значимые когнитивные нарушения. Оптимальное лечение гипертонической болезни помогает их уменьшить или совсем устранить. В заключении Яхно остановился на понятии мозгового резерва и призвал исследовать его возможности. С этим докладом перекликаются два других сообщения из НЦН РАМН. Профессор Игорь Завалишин изложил современные представления об этиологии и патогенезе рассеянного склероза. Блестящий доклад профессора Сергея Иллариошкина был посвящен дегенеративным и наследственным заболеваниям нервной системы в постгеномную эпоху. Выдвинута концепция генетической гетерогенности данной патологии. При болезни Паркинсона описаны изменения 14 генов и белковых продуктов, что позволило совместно с Институтом молекулярной генетики РАН разработать нейробиочип для выявления мутации в этих генах.

Шаткий фундамент

Несмотря на эпитет «фундаментальные» в названии нынешней сессии, лишь два доклада были посвящены фундаментальным неврологическим проблемам. Член-корреспондент РАН и РАМН Владимир Скребницкий (НИИ мозга НЦН РАМН) рассказал о пластичности нервной системы, которая определяется как способность нервной ткани к адаптивным перестройкам. Первоначально термин «пластичность» являлся морфологическим. Именно в этом ключе в начале прошлого века Рамон-и-Кахаль говорил о пластичности шипикового аппарата дендритов. В середине ХХ столетия пластичность попала в поле зрения физиологов. Например, ученик Павлова Ежи Конорский рассматривал синаптическую пластичность как основу системной перестройки нервной системы. К системным процессам были отнесены развитие нервной системы, компенсаторные реакции при ее повреждениях, процессы обучения и памяти. В качестве модели для изучения пластичности в 1970-е годы была предложена внутриклеточная запись длительной потенциации при генетических нокаутах. Например, при нокауте NMDA-рецеп-торов длительная потенциация отсутствует. В НИИ мозга РАМН изучаются изменения длительной потенциации при воздействии различных веществ (например, ноотропных препаратов).

Новые стратегии в нейрофар-макологии были рассмотрены в докладе академика РАМН Сергея Середенина (НИИ фармакологии им. В.В.Закусова РАМН).

Одним из новых направлений является пострецепторная фармакология. В качестве фармакологической мишени выбраны сигма-рецепторы, расположенные на эндоплазматическом ретикулуме. За счет изменения экспрессии генома можно будет получить новый класс препаратов.

Сессия завершалась двумя сообщениями по нейрореабилитации, что неудивительно - вопросы реабилитации никогда не были приоритетными и всегда обсуждались в последнюю очередь. Член-корреспондент РАМН Констатин Лядов (ФГУ «Лечебно-оздоровительный центр Росздрава») рассказал об основных тенденциях восстановительной неврологии, таких как раннее начало реабилитации, применение интенсивных технологий, внедрение робототехнических систем и систем биологической обратной связи (БОС), в том числе основанных на виртуальной реальности. Среди новых технологий были упомянуты нейромышечная электростимуляция паретичной руки в первые часы после развития ишемического инсульта, ранняя вертикализация и имитация ходьбы с помощью специальной аппаратуры, а также форсированная методика кинезотерапии, при которой обучение двигательным навыкам в паретичной руке стимулируется путем фиксации здоровой руки в течение двух недель по 5 часов в день (constraint-induced therapy). Последняя методика особенно эффективна при легких или умеренных парезах руки и используется преимущественно в позднем восстановительном периоде (спустя более полугода после перенесенного инсульта).

Член-корреспондент РАН Инесса Козловская (Институт медико-биологических проблем РАН) посвятила доклад новым подходам к реабилитации неврологических больных, основанным на достижениях космической медицины. Разработанные для космонавтов методики успешно применяются в неврологической клинике. Речь идет, прежде всего, о костюмах аксиального нагружения и подошвенном имитаторе опорной нагрузки.

К сожалению, зал заседаний был полупустым. Не было задано ни одного вопроса ни по одному докладу. Впрочем, многие доклады вопросов не вызывали по той причине, что порой напоминали популярные лекции, где анализ конкретных проблем был подменен показом красивых картинок. Дискуссии тоже не было. В прениях выступило всего два человека. В очень обтекаемом проекте постановления сессии Общего собрания РАМН нет никаких конкретных заданий и сроков их выполнения, ни слова не говорится и об источниках финансирования исследовательских работ. Вероятно, было бы полезно позаимствовать опыт программы фундаментальных исследований Президиума РАН «Фундаментальные науки - медицине». В этом ключе могла быть перспективной программа президиума РАМН по прикладным исследованиям в неврологии и нейрохирургии.

Болеслав ЛИХТЕРМАН,
корр. «МГ»,
кандидат медицинских наук.