Радикальные методы уже не в «моде»?

В работе недавно проведенного в Москве III конгресса Российского общества онкоурологов участвовали свыше 1200 ведущих специалистов практически из всех регионов нашей страны, а также многих государств. Помимо основных заседаний были проведены два сателлитных симпозиума по использованию нанотехнологии в лечении опухолей и метастазов рака почки. Новые высокоэффективные препараты применяются сравнительно недавно, и именно поэтому результаты лечения так интересовали всех без исключения участников.

Подвести итоги работы конгресса, выделить наиболее важные обсуждавшиеся проблемы мы попросили президента Российского общества онкоурологов, ведущего научного сотрудника РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, доктора медицинских наук, профессора Бориса МАТВЕЕВА.

Перед серьезным выбором

- Выделить самое злободневное непросто. Впервые, например, конгресс начался с обсуждения организационных вопросов из-за того, что в последние годы онкологическая помощь переживает непростые времена, положение необходимо улучшать.

Отдельные заседания «круглых столов» были посвящены таким темам, как ошибки и сложности диагностики и стадирования рака предстательной железы, дифференциальная диагностика опухолей почек, местно-распространенный и диссеминированный рак почки. По этим темам было сделано много интересных докладов о проделанной огромной работе. Например, профессором В.Журавлёвым из Екатеринбурга - об организации ранней диагностики рака предстательной железы, ее трудностях и проблемах.

По этой же теме выступал профессор Е.Велиев (Москва). В обсуждении допущенных ошибок активно участвовал известнейший российский морфолог профессор Г.Франк (Москва).

Не менее интересным для всех без исключения онкоурологов были вопросы, связанные со сложностями и ошибками дифференциальной диагностики опухолей почек. Дело в том, что абсолютно точных методов исследований сегодня практически нет, каждый имеет предел своих возможностей. Нам пока приходится обсуждать лишь допускаемые ошибки, возникающие сложности, хотя и это, безусловно, расширяет знания специалистов. Интересные доклады по этой проблеме сделали член-корреспондент РАМН Ю.Аляев (Москва), профессор М.Коган (Ростов-на-Дону), который затронул и тему диагностики кистозных образований.

Детально обсуждалась и самая сложная проблема онкоурологии - местно-распространенный и диссеминированный рак почки. Ведь специалисты знают, что если обнаружен локализованный рак, то нужно, в принципе, приступать к радикальному лечению, с уверенностью, что это осуществится. При наличии же метастазов, распространении опухоли по другим органам всё обстоит гораздо сложнее. Именно поэтому ценен опыт, изложенный в докладах члена-корреспондента РАМН Ю.Аля-ева - «Двусторонний рак почки», профессора Д.Перлина - «Лечение больных с опухолью единственной почки». За такую операцию берется далеко не каждый хирург.

Результатам лечения костных метастазов рака почки, метастазов рака почки в головной мозг и лекарственного лечения метастатического рака почек были посвящены интересные доклады сразу трех сотрудников нашего РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, докторов медицинских наук Э.Мусаева, В.Карахана и В.Матвеева. Профессор В.Карахан, например, возможно впервые в России, привел результаты хирургического лечения метастазов рака почки в головной мозг.

Интересная деталь нашего конгресса: после каждого заседания «круглого стола» проводилось интерактивное голосование. Участникам предоставлялась возможность выбрать из представленных клинических методов лечения тот, который был для них наиболее убедительным.

Полезной оказалась и дискуссия по проблемам трансуретральной электрорезекции и комбинированной эндоскопической хирургии при раке мочевого пузыря. Специалисты высказались и за первый и за второй методы лечения, но для каждого из них существуют и противопоказания, и потому обсуждение оказалось для специалистов очень полезным.

На заседании обсуждались и особенности лечения поверхностных опухолей мочевого пузыря. О результатах проведений внутрипузырной иммунотерапии сообщил профессор О.Карякин (Обнинск), а профессор О.Суконко (Минск, Белоруссия) - о модернизированной внутри-пузырной химиотерапии поверхностного рака мочевого пузыря. Правомочно ли удаление самого мочевого пузыря при этой стадии заболевания? На этот вопрос ответил в своем выступлении профессор М.Коган (Ростов-на-Дону), показав, что эту операцию, при определенных стадиях заболевания, имеет смысл делать.

Вообще же, характерной чертой всех обсуждений была демонстрация и уточнение конкретных моментов процесса лечения, использования комбинированных методов.

- Заметен ли прогресс в развитии онкоурологии в регионах России?

- Да, конечно. Об этом говорят многие факты, начиная с роста числа участников из регионов на нашем конгрессе. Наши усилия по пропаганде новых методов лечения получили реальную отдачу. Если раньше развивались только хирургические технологии, то сегодня, как показывают присланные нам тезисы работ участников, произошло коренное преобразование процесса диагностики (во многих регионах есть компьютерные томографы, УЗ-аппаратура, МРТ и др.), внедрение современных технологий лечения.

Примечательно, что на нынешнем конгрессе на обсуждение была выдвинута и такая серьезная проблема, как оказание паллиативной (вспомогательной) помощи и повышение качества жизни онкоурологических больных. Если раньше больных, которых было невозможно прооперировать, отправляли «на лечение» домой, а по сути - умирать, то сегодня все решают, чем им можно помочь, продлить, улучшить качество их жизни.

Среди таких предложений выделил бы содержавшиеся в докладе профессора А.Новикова (Москва) «Фармакотерапия болевого синдрома у онкоурологических больных». Вызвало интерес и обсуждение помощи больным с метастазами в костях, об их пластике, об избавлении от патологических переломов, мучительных костных болей.

Не могу не упомянуть и о сообщениях, затрагивающих тему лечения рака предстательной железы у лиц из группы высокого риска. Формально это заболевание лечится радикальными методами, но вероятность прогрессирования опухоли очень велика. Нужны предупредительные мероприятия. О них рассказал член-корреспондент РАМН О.Лоран (Москва), как и о том, насколько значимо помогают прогностические факторы.

Как видим, тематика обсуждения на конгрессе охватила все проблемы онкоурологии. В конце же заседания были подведены итоги конкурса тезисов, присланных с мест. Из многих работ были определены 8, а затем, после дополнительного обсуждения, из них будут отобраны 2 лучшие, авторы которых направятся со своими докладами на Европейский конгресс урологов в Стокгольм.

- Каковы перспективы развития российской онкоурологии?

- Продолжится переход от доминирования хирургических методов к комбинированным, к сочетанию хирургии с лучевой и химиотерапией, дальнейшему внедрению иммунотерапии. Последние, если так можно выразиться, входят в «моду». Рассчитывать же на появление таблеток, излечивающих рак, пока рано.

Проблемы ранней диагностики

Этой важнейшей теме был посвящен один из наиболее интересных докладов конгресса, о чем упомянул Б.Матвеев, сделанный руководителем областного урологического центра Минздрава Свердловской области, профессором, заведующим кафедрой урологии Уральской государственной медицинской академии В.Журавлёвым. Судя по числу заданных ему вопросов, опыт уральцев заинтересовал специалистов из других регионов РФ и ближнего зарубежья. Вот что он рассказал корреспонденту «МГ».
 
- Наш центр работает на базе самой мощной и современной в регионе Свердловской областной клинической больницы. Всего 165 коек, что в масштабах региона немало.

Получив исчерпывающие данные о влиянии урологических заболеваний на мужское здоровье, проконсультировавшись с коллегами из многих клиник области, мы обратились к губернатору Свердловской области Э.Росселю с просьбой оказать содействие. Это было 4 года назад. Губернатор внимательно проверил расчеты и заявил: «Решаемая ситуация. 6 млн долл. на оборудование и еще 5 млн долл. на развитие».

- Итак, необходимые средства были выделены из областного бюджета. О том, как вы их реализовали, участники конгресса расспрашивали вас особенно подробно.

- Прежде всего, мы изучили, как и где мы можем открыть кабинеты, позволяющие приблизить новое современное оборудование к пациенту, сделать его доступным. После обследования, через 2-3 часа результаты диагностики должны быть получены. Раньше на это требовалось 4-5 дней. А от результата диагноза, как известно, на 95% зависит качество лечения.

Мы обратились к главным врачам ЦРБ и поликлиник с предложением подготовить помещения для кабинетов, куда будет бесплатно доставлено современное оборудование. Отказов не было, и теперь такие лицензированные кабинеты уже работают в 8 самых крупных городах области. Планируем открыть еще 14, для них готовим кадры, закупаем оборудование.

За 2,5 года работы установлено, что число выявленных больных, нуждающихся в лечении, увеличилось как минимум в 2 раза. В связи с этим в нашем центре было открыто поликлиническое консультативное отделение, где ежедневно ведут прием 4-6 врачей-урологов. Было обследовано свыше 82 тыс. больных в кабинетах и еще около 50 тыс. выявленных в процессе диспансеризации работающего населения. 132 тыс. обследованных -огромная нагрузка на врачей, число которых, к сожалению, не увеличилось. У 70-80% предварительно обследованных были выявлены подозрения на заболевание, которое при более детальном изучении сократилось только на 20-25%. У них оказались аденомы, а не злокачественные опухоли. У 1,5 тыс. пациентов был выявлен рак предстательной железы, и что очень важно - у 350 на самых ранних стадиях (I-II). Обычно такие пациенты к врачам за помощью не обращаются.

Обобщив и проанализировав полученные данные, мы вновь обратились к губернатору Э.Росселю с просьбой о финансовой помощи в организации лечения больных с I-III стадиями методом брахитерапии (из-за высокой цены импортных радиоактивных зерен стоимость каждой операции доходит до 500 тыс. руб.). Узнав, что до конца года мы сможем сделать до 200 побочных операций, он выделил 100 млн руб. (мы уже сделали 206 брахите-рапий). Эти больные практически уже полностью излечены.

- А как вы поступаете с больными, у которых была выявлена столь опасная IV стадия?

- Проводим им радикальную простатэктомию, нередко удаляя одновременно и предстательную железу, и мочевой пузырь, формируем вместо него резервуар из кишки, восстанавливаем самостоятельное мочеиспускание.

- Помимо высокотехнологического оборудования нужны и квалифицированные специалисты. Как у вас идет их подготовка?

- Мое мнение, основанное на 40-летнем опыте работы урологом, - в здравоохранении нужна вертикаль власти. Медучреждениями, вплоть до ФАПов, должны руководить организаторы здравоохранения, выпускникам медицинских вузов необходимо приезжать работать на места. Когда же мы, например, выявили столь значительное число онкоболь-ных, то еще острее встала проблема отсутствия в районах и даже крупных городах области патоморфологов. Эти специалисты умеют верифицировать онкопрепараты по различным классификациям, от чего зависит весь объем лечения.

- И как же вы решаете эту проблему?

- Предложили заключить договоры с живущими в Екатеринбурге патоморфологами: к ним доставляют полученный материал. Пока это нас выручает, но о подготовке пато-морфологов необходимо думать в масштабах страны.

- В вашем докладе уделено было много внимания и взаимодействию с муниципальным здравоохранением.

- Там главврачи подчинены главам муниципальной администрации, которые во все тонкости проблем здравоохранения вникнуть не в состоянии. При хороших контактах главврачей с руководителями необходимые средства выделяются и на ремонт и на другие цели.

Необходимо значительно повысить внимание и к организации процесса раннего выявления онкоурологических заболеваний, не допускать появления больных с IV запущенной стадией.

Еще один важнейший момент - материальное обеспечение диагностического и лечебного процесса. Я не случайно показал, насколько значимо оказалось участие губернатора нашей области в решении этой сложной проблемы. Считаю просто недопустимым высказывание его коллеги (регион называть не буду): «Мне нужны здоровые, а не больные люди». Ведь восстановление и сохранение здоровья населения требует значительных материальных затрат.

Хотел бы еще обратить внимание коллег на лекарственное обеспечение лечебного процесса. Онкологические препараты очень дорогие, а у многих больных нет возможности самостоятельно их закупать. Отдельным пациентам помогают, но системы решения этой проблемы нет. Мне кажется, что лекарственное обеспечение должно предоставляться там же, где выявлена болезнь. Тяжелобольной приносит врачу социальную справку о своем материальном положении, а тот должен иметь возможность выписать нужные лекарства. Думаю, что за счет местных, муниципальных властей. Это более надежный путь, чем ждать ответа от органов централизованной власти.

Ну и, конечно, немаловажный фактор успеха любого начинания - достойная оплата труда медиков. Для врача-уролога норма приема -4-6 пациентов в час, в среднем за смену 24. При достойной же зарплате он сможет принять больше. Мы уже кое-что смогли сделать. Например, территориальный ФОМС по губернаторской программе оплачивает врачу дополнительно за каждого, принятого сверх нормы пациента, от 300 до 420 рублей (в зависимости от объема проделанной работы). Это уже сказывается на качестве проводимого нами процесса.

Как видите, часть проблем уже удалось решить, и поэтому наши наработки вызвали столь большой интерес у коллег из других регионов.

Беседу вел
Леонид ПЕРЕПЛЁТЧИКОВ,
обозреватель «МГ».